■ 약사법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2020. 2. 7.>

약국등록사항 변경신청서

※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

7일

신청인

성명

생년월일

주소

연락처

집

휴대전화

전자우편

약국

명칭

등록번호

소재지

요양기관기호

연락처(전화)                              (팩스)

변경사항

항목

이미 등록된 사항

변경등록신청 사항

사유

약국의 명칭

약국의 소재지

「약사법 시행규칙」 제9조제1항에 따라 위와 같이 약국등록사항의 변경을 신청합니다.

년       월       일

신청인(담당자)

(서명 또는 인)

여수시장 귀하

첨부서류

약국개설등록증(「약사법 시행규칙」 제9조의2제3항에 따라 보건의료자원 통합신고포털을 통하여 신청하는 경우에는 약국개설등록증을 첨부하지 않을 수 있습니다)

수수료

5,000 원

유의사항

시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출한 변경등록신청 사항은 「약사법 시행규칙」 제9조의2제2항에 따라 건강보험심사평가원에 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조의2제3항에 따른 방법으로 통보됩니다.

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	1. 검토 2. 소재지 변경 시 시설조사	□	기안ㆍ결재	□	등록증 뒷면 기재	□	발급

신청인

처리기관: 시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]