■ 약사법 시행규칙 [별지 제9호서식]

안전상비의약품 판매자 등록(변경등록) 신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

3일

신청인

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

등록기준지

신청 내용

[  ] 신규 등록           [  ] 판매자 변경

판매장소

명칭

전화번호(팩스번호)

영업면적

소재지

e-mail

변경사항

항목

이미 등록된 사항

변경등록 신청사항

사유

안전상비의약품 판매장소의 명칭

안전상비의약품 판매 장소의 소재지

「약사법」 제44조의2 및 같은 법 시행규칙 제20조제1항·제23조제2항에 따라 위와 같이 안전상비의약품 판매자 등록(변경등록)을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

여수시장  귀하

등록 시 신청인

제출서류

안전상비의약품 판매자 교육 수료증 사본

수수료

10,000원

변경등록 시 신청인 제출서류

안전상비의약품 판매자 등록증

수수료

5,000원

담당 공무원

확인사항

사업자등록증명

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다.   * 동의하지 않은 경우에는 신청인이 직접 그 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리 절차

신청서 작성	□	접수	□	기안·결재	□	등록증 작성	□	등록증 발급

신청인

처리기관: 시·군·구

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]