■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호의13서식] <개정 2017. 12. 1.>
응급장비 설치 신고서
※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간	7일
설치기관	명칭	전화번호
구분	구비의무기관	[ ] 공공보건의료기관 [ ] 119구급대에서 운용 중인구급차 [ ] 여객항공기 [ ] 공항 [ ] 철도 차량 중 객차 [ ] 총 톤수 20톤 이상인 선박 [ ] 공동주택 [ ] 철도역사의 대합실 [ ] 여객자동차터미널의 대합실 [ ] 「항만법」상 대합실 [ ] 운동장ㆍ종합운동장 [ ] 기타( )
그 밖의 기관
주소
응급장비	제조사	제품명 및 모델명	제조번호	제조 연월일	설치 위치
관리 책임자	성명	직위	전화번호 팩스번호
「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제38조의2제1항에 따라 위와 같이 응급장비 설치를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
여 수 시 장	귀하
제출서류	응급장비 설치 사실을 확인할 수 있는 서류	수수료 없 음
처 리 절 차
	신고서 제출	➡	접수	➡	검 토	➡	결재
	신고인		시ㆍ군ㆍ구 (담당부서)		시ㆍ군ㆍ구 (담당부서)		시ㆍ군ㆍ구 (담당부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]-

항 목		내 용
설치방법		ex) 캐비넷 고정형/ 장비부착 고정형/ 이동형/ 기타
유효 기간	배터리
	패드
설치상세위치		ex) 1층/2층 관리사무실 내/밖 등 구체적 서술
배치 및 설치사진		원거리 사진
		근거리 사진

○ 응급장비신고 추가내용