참고서식 1

무급휴직 근로자 지원 신청서(사업주용)
※ [ ]에는 해당란에 "√" 표시를 합니다.
접수번호			접수일			처리기간: 10일
1. 사업장 정보
① 사업장명(대표):		② 소재지:
③ 고용보험관리번호		④ 사업자등록번호			⑤ 법인등록번호
⑥ 연락처:		⑦ 근로자수:			⑧ 업종:
고용부 고용유지우원금 신청여부(0,Ⅹ) :
2. 신청내용
① 무급휴직 실시 사유 [ ] 코로나19 확진자(또는 자가격리자, 의심자) 발생 사업장 [ ] 코로나19로 인해 생산량 또는 매출액 감소 사업장 [ ] 기타 (사유 기재: ) ② 지원 신청 무급휴직 기간: ○○○○. ○○. ○○. ~ ○○○○. ○○. ○○. ③ 무급휴직 근로자별 소정근로시간, 무급휴직일수: 별도 명단 첨부
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢무급휴직 근로자 지원｣을 신청합니다. 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
○○자치단체장 귀하
신청인 제출서류	① 사업지원 신청서 1부,② 무급휴직 확인서 1부 ③ 사업자등록증 사본(법인등기부등본) 1부, ④ 근로자 고용보험 자격이력내역서 1부 ⑤ 개인정보처리동의서 1부, 보조금 수급관련 확약서 1부 근로자 명의 통장 사본 1부, 월급명세서(신청일 이전 3개월분)						수수료 없음
담당 공무원 확인사항	주민등록등본, 가족관계증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 날인)

참고서식 2

무급휴직 확인서(무급휴직 대상 근로자 명단, 소정근로시간, 무급휴직일수)

□ 사업장 개요

➀ 사업장명(대표자):

➁ 소재지:

➂ 사업자등록번호(또는 법인등록번호):

➃ 업종:                 ➄ 근로자수:

➅ 연락처:

□ 상기 사업장은 코로나19 확산에 따라 ○○의 사유로 ○○○○.○○.○○.부터 ○○○○.○○.○○까지 아래 근로자 0명에 대해 무급휴직을 실시하였음을
확인합니다.

연번	성명	주민등록번호	입사일	연락처	소정근로 시간	지원 신청월 무급휴직일수	서명 날인
1	홍길동				8시간	22일
2	김길동				8시간	20일
3	박길동				6시간	15일
4
5
6
7
8
9

2020년     월      일

신청인    ㈜○○○○○ 대표 ○○○       (서명 또는 인)

◯◯자치단체장 귀하

참고서식 3

무급휴직 근로자 지원 신청서(근로자용)
※ [ ]에는 해당란에 "√" 표시를 합니다.
접수번호				접수일			처리기간: 10일
1. 신청인 정보
① 성명:			② 주민등록번호:
③ 주소:
④ 연락처:		여수시 생계지원비 신청여부(0,Ⅹ)
2. 신청내용
① 무급휴직 (사업장명) (대표) (연락처) (소재지) (근로자수) (업종) (사업자등록번호) ② 무급휴직 실시 사유 [ ] 코로나19 확진자(또는 자가격리자, 의심자) 발생 사업장 [ ] 코로나19로 인해 생산량 또는 매출액 감소 사업장 [ ] 기타 (사유 기재: ) ③ 무급휴직 기간: ○○○○○. ○○. ○○. ~ ○○○○. ○○. ○○. ④ 신청인의 소정근로시간: ( )시간 ⑤ 지원 신청 해당 월(기간)의 무급휴직일수: ( )일
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢무급휴직 근로자 지원｣을 신청합니다. 년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
○○자치단체장 귀하
신청인 제출서류	① 사업지원 신청서 1부, ② 무급휴직 확인서 1부 ③ 고용보험 자격이력 내역서 1부, ④ 근로자 명의 통장 사본 1부 ⑤ 개인정보처리동의서 1부, 보조금 수급관련 확약서 1부 월급명세서(신청일 이전 3개월분)							수수료 없음
담당 공무원 확인사항	주민등록등본, 가족관계증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 날인)

참고서식 4

무급휴직 확인서(사업주)

□ 사업장 개요

➀ 사업장명(대표자):

➁ 소재지:

➂ 사업자등록번호(또는 법인등록번호):

➃ 업종:                 ➄ 근로자수:

➅ 연락처:

□ 상기 사업장은 코로나19 확산에 따라 ○○○○의 사유로 ○○○○.○○.○○. ~ ○○○○.○○.○○. 무급휴직을 실시하였고, ○○○○(근로자 성명)는 ○월에 ○○일의 무급휴직 하였음을 확인합니다.

2020년     월      일

확인자    ㈜○○○○○ 대표 ○○○       (서명 또는 인)

◯◯자치단체장 귀하

참고서식 9

개인정보 처리 동의서

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보의 수집･이용 목적 : 신청자(또는 지원대상자) 지원 대상 요건 확인(심사), 중앙부처 및 유관기관의
관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구･설문조사 포함)

○ 수집･이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유･이용기간
필수	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호, 전화번호	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 국세청, 한국고용정보원

○ 개인정보를 제공하는 목적 : 고용보험 가입정보, 세금신고 정보 등 관련자료 확인을 통한 대상자 선정 및 지원비 지급

○ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호

○ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 신청자(또는 지원대상자)의 요건 확인 완료 시까지
(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 지원신청자(또는 지원대상자) 본인 확인 및 요건 확인

○ 수집･이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

○ 고유식별정보의 보유･이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1~3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청자(또는 지원대상자)가 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 지원대상자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집･이용･제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집･이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2020년     월      일

신청인                     (서명 또는 인)

◯◯자치단체장 귀하

참고서식 10

보조금 부정수급 관련 확약서

➀ 아래 확약인은 “코로나19 지역고용대응 등 특별지원” 사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받지 않겠음을 확약합니다.

➁ 만약, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인된 경우 「보조금 관리에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 추가로 받을 수 있음을 확인합니다.

➂ 또한, 본인은 고소득자가 아님을 확인합니다.

- 고소득자는 지원대상이 아니므로 고소득자일 경우 아래 빈칸에 체크 요망

※ 고소득자일 경우 체크  □ 소득기준 상위 10%<월 8,752,000원 이상>
□ 연소득 7,000만원 이상

구분	위반행위	제재부가금 부과율
보조금수령자	1) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우	500%
	2) 보조금 또는 간접보조금의 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우	300%
	3) 보조금 또는 간접보조금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

2020년     월      일

확약인    ○○○       (서명 또는 인)

◯◯자치단체장 귀하

코로나19 지역고용대응 등 특별지원사업 지원금 수령을 위한

가족명의 예금계좌 이용신청서

신청인

①성  명

②주민등록번호

-

③주  소

④연락처

전화번호

휴대전화

지원

금

지

급

희

망

계

좌

은 행 명

희망계좌

희망계좌

명 의 인

성        명

주민등록번호

연   락   처

신청인과의

관계

희망계좌

이용사유

신청서 제출에 따른 ‘지원금’ 수급여부 및 이와 관련한 계좌명의인과의 분쟁이 발생할 경우 모든 책임은 본인의 책임으로 할 것을 확약합니다.

☞ 아래 빈 칸에 상기내용을 동일하게 작성합니다.

상기 신청인의 ｢지원금｣을 (         )의 예금계좌로 지급하여 줄 것을 신청합니다.

년    월    일

신 청 인 :               (서명 또는 인)

○○자치단체장 귀하

구비서류: 1. 예금계좌 이용 확약서 및 개인정보제공 동의서(예금계좌 명의자용) 1부

2. 계좌명의인과 신청인의 가족관계 입증서류 1부(주민등록등본, 가족관계증명서, 기본증명서 등)

3. 명의자 통장사본, 통장압류(예정) 등 증빙서류 1부

예금계좌이용 확약서 및 개인정보제공 동의서

1. “코로나19 지역고용대응 등 특별지원”사업에 따라 지원받는 (        )가 본인의 아래 예금계좌를 이용하여 지원금을 지급받는 것에 동의하며,      (        )에게 지급되는 ‘지원금’이 본인의 예금계좌에 입금되었음을 확인하는 즉시 입금액 전액을 인출하여 (        )에게 전해 줄 것을 확약합니다.

은 행 명
계좌번호
신청계좌 명 의 자	성 명
	주민등록번호
	연 락 처
	신청인과의 관계

2. 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 수집ㆍ이용ㆍ제공되는 것에 동의합니다.

수집목적	∙자치단체에서 “코로나19 지역고용대응 등 특별지원”사업에 따라 지원받는 ( )에게 지원금을 대신 수령(본인 명의의 예금계좌 사용)하여 ( )에게 전달
수집 범위	∙성명, 주민등록번호, 연락처, 예금계좌정보(은행명, 계좌번호) 등
처리방법 (이용기간)	∙“코로나19 지역고용대응 등 특별지원”사업 관련 각종 지원신청을 위해 사용･관리하는 중앙부처 및 유관기관의 관리시스템 등에 수집ㆍ이용・제공(동의일로부터 3년)

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집･이용･제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집･이용	2. 제공	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20    년     월     일

확인자 :              (서명 또는 인)