1인 자영업자 고용・산재보험료 지원신청서
접수번호								접수일자
신청인		대표자명						생년월일
		휴대전화
		업체명						사업장주소
		사업자등록번호						업종
가입여부		고용	□ 가입 □ 미가입			가입일 20 . . 보험등급 ( )		본인제외 상시근로자 유무			□ 있음 □ 없음
		산재	□ 가입 □ 미가입			가입일 20 . . 보험등급 ( )
지원금 지급계좌 (사업주 명의)		은행명				예금주(신청인)			계좌번호
* 지원금 지급 계좌는 첨부 서류의 통장 사본과 반드시 일치하여야 함 「소상공인 보호 및 지원에 관한 법률」 제12조의7 및 전라남도 소상공인 경쟁력 강화 및 지원에 관한 조례 제14조에 따라 위와 같이 신청합니다. 2021년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
여수시장 귀하
첨부서류	1. 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서 1부. 2. 사업자등록증 또는 사업자등록증명원 사본 1부. 3. 사업주 명의 통장 사본 1부. 4. 건강보험자격득실확인서 사본 1부. * 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.go.kr) 또는 정부24에서 발급 가능												수수료 없음

1인 자영업자 고용・산재보험료 지원 관련 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서
자영업자 고용・산재보험에 가입한 소상공인을 대상으로 고용・산재보험료의 일부를 지원하기 위하여 귀하의 개인정보를 수집·이용하고자 하며, 아울러 『고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률』 제49조의2에 따라 자영업자 고용・산재보험에 가입한 근로복지공단으로부터 개인정보를 제공받고자 『개인정보 보호법』 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제18조제2항제1호, 제3항에 따라 귀하의 동의를 받고자 하오니, 아래의 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.
개인정보의 수집·이용에 관한 사항
￭ 수집·이용 목적 ‐ 자영업자 고용・산재보험에 가입한 1인 자영업자에게 고용・산재보험료 지원 등 사업의 효율적 수행을 위한 활용 ￭ 개인정보의 수집항목 ‐ 필수항목 : 성명, 생년월일, 신청인주소, 사업자등록번호, 상호, 계좌번호(은행명), 전화번호, 업종, 고용·산재 보험 가입여부, 근로자유무 ￭ 보유 및 이용 기간 : 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 고용·산재보험료 지원이 제한됩니다.
필수항목에 대한 개인정보 수집·이용에 동의하십니까.	☐ 동의함, ☐ 동의하지 않음
2021년 월 일 성명 : (서명/인)
개인정보의 제공에 관한 사항
￭ 제공받는 자 : 여수시, 근로복지공단 ￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 ‐ 1인 자영업자 고용보험·산재보험 지원사업 수혜기업 이력 수집·확인, 고용·산재보험납부실적·기준보수등급·가입유지내역 등 파악, 지자체 고용·산재보험 동시가입 홍보, 중소기업지원사업 통합관리시스템에서 지원이력정보로 활용 등 ￭ 제공하는 개인정보 항목 ‐ 성명, 생년월일, 신청인주소, 사업자등록번호, 상호, 계좌번호(은행명), 전화번호, 업종, 고용·산재보험 가입여부, 근로자유무 ￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 ‐ 개인정보 제공에 관한 동의일로부터 5년 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 개인정보의 제공에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 고용·산재보험료 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	☐ 동의함, ☐ 동의하지 않음
2021년 월 일 성명 : (서명/인)
여수시장·근로복지공단 이사장 귀하