【붙임 1】

｢남도 여수에서 한 달 여행하기｣참여 신청서

신청자대표	성 명				연락처								성별	남/여
	생년월일				직 업								고향
	주 소		(SNS : )
	지원동기
숙박시설	시설명		□ 플로라 펜션								□ 금오도야영장
			□ 하화 낭만민박/펜션								□ 봉황산 자연휴양림
			□ 무진장 민박
	거주기간
팀참가자	성 명			나이						관계
				성별		남/여				연락처
	성 명			나이						관계
				성별		남/여				연락처
	성 명			나이						관계
				성별		남/여				연락처
	성 명			나이						관계
				성별		남/여				연락처
	성 명			나이						관계
				성별		남/여				연락처
희망프로그램	희망 프로그램 유형
	□	섬 체험 투어(섬, 갯가길 등)						□	음악예술 공연체험
	□	여수 갤러리 투어						□	인문학 스토리 코스 투어
□ 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 수집․이용에 동의합니다. ※ 동의 시 반드시 체크(붙임 3 작성)
본인은 위와 같이 남도 여수에서 한 달 여행하기를 신청합니다. 2019년 월 일 신청자 대표 (서명 또는 인) 여수시장 귀하
첨부서류 : 주민등록등본, 서약서, 홍보 및 여행계획서, 개인정보동의서, 서약서 등

【붙임 2】

｢남도 여수에서 한 달 여행하기｣여행 및 홍보 계획서

신청자	성 명		연락처		생년월일
여행계획	(여수시의 주요 관광지 및 명소 등의 여행일정을 개략적으로 기재) ※ 숙박예약, 이동계획(교통) 등
홍보계획	(여행후기 홍보방법, 홍보시기, 홍보횟수 등을 기재)
본인은 위 여행 및 홍보 계획을 이행하겠으며, 만약 이를 이행하지 않을 경우에는 미지원 또는 지원금 회수에 이의 없음을 약속합니다. 2019년 월 일 신청자 대표 (서명 또는 인) 여수시장 귀하
※ 신청자 대표만 작성

【붙임 3】 개인정보 제공 동의서

○ 성명 :	○ 생년월일 :	○ 휴대폰 :
○ 주소 :

상기 본인은 전라남도 및 여수시가 「개인정보보호법 제15조 제1항, 제2항」에
따라 다음과 같이 개인정보 수집목적 외로 개인정보자료를 제공하는데
동의합니다.

① 제공받는 자(기관)	전라남도, 여수시
② 이용 목적	남도 여수에서 한 달 여행하기 사업 운영
③ 제공 항목	이름, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호, 직업, 고향, 숙박정보, 문자메세지 수신
④ 개인정보 보유 및 이용기간	동의서 작성일로부터 (5년)
⑤ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의	■ 동의함 □ 동의하지 않음
⑥ 귀하는 개인정보제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(접수 제외 등)이 있을 수 있습니다.

2019.   .   .

성명 :            (서명 또는 인)

여수시장  귀하

≪개인정보자료제공 동의 시 기재요령≫

① 개인정보를 제공받는 자 또는 기관 명칭을 기재합니다.

② 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적을 기재합니다.

③ 제공하는 개인정보의 항목을 모두 기재합니다.

④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간을 기재합니다.

⑤ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익 고지 여부를

확인합니다.

【붙임 4】

서    약    서

□ 성    명 :

□ 생년월일 :

□ 주    소 :

여수시에서 운영하는「남도 여수에서 한 달 여행하기」참여 신청과 관련하여 아래사항을 서약합니다.

1. 본인은「남도 여수에서 한 달 여행하기」여행 중 각종 사고에 대한
민․형사상의 모든 책임은 본인이 질 것임을 서약합니다.

2. 기간 중 여행 및 홍보계획을 이행하겠으며, 만약 이행하지 않았을 경우 미지원 또는 지원금 회수에 따른 불이익을 감수하겠습니다.

3. 제출된 모든 서류는 사실에 근거하여 거짓 없이 작성 하였으며, 허위 기재사항 등이 확인될 경우, 모든 형태의 책임과 불이익을 감수하겠습니다.

2019.    .    .

성명 :          (서명 또는 인)

여수시장  귀하

【붙임 5】

｢남도 여수에서 한 달 여행하기｣여행 및 홍보 결과보고

신청자	성 명		연락처		생년월일
여행내용	(여수시의 주요 관광지 및 명소 등의 여행결과를 개략적으로 기재)
홍보내용	(여행후기 홍보방법, 홍보시기, 홍보횟수 등을 구체적으로 기재) - 홍보내역(사진, 캡쳐 등) 별첨 증빙
본인은 위와 같이 여행 및 홍보하고 그 결과를 제출합니다. 2019년 월 일 제출자 (서명 또는 인) 여수시장 귀하
※ 2명 이상으로 구성된 팀은 각 팀원 개별 결과보고서 작성 단, 부부나 가족인 경우 대표자 1인만 작성 가능