개인정보 수집 이용 동의서

○ 정보수집 기관명 : 여수시청 노인장애인과

○ 정보수집 내  용 : 성명, 주민등록번호, 시설소재지

○ 정보수집 사용목적

- 노인복지시설 운영위원회 위촉 위원 결격 사유 조회

- 노인복지시설 운영위원회 위촉 위원 범죄사실 확인 조회 등

상기본인은 개인정보를 제공하고 정보수집 사용목적 사항의 조회에 활용하는 것을 동의합니다.

2020.   .   .

동의자  성        명 :           (인/서명)

주민등록번호 :

시설소재지 :

여수시장 귀하