[별지 제1호 서식]

전남창조경제혁신센터 예비창업자 입주신청서

업종 구분		□ 제조업				□ 지식서비스업
창업분야		□ 바이오·식품 □ 기계·재료		□ 전기·전자 □ 환경·에너지	□ 정보·통신 □ 공예·디자인				□ 화공·섬유 □ 기타( )
기 업 명		팀 명칭 또는 창업기업 가칭
사 업 명		창업 주제 및 아이템명
아이템 개요		창업아이템을 구체적으로 표현할 수 있도록 간략히 기술
신청자현황		성 명					생년월일			성별
		전화번호					휴대전화
		주 소
		이 메 일					팩 스
사업계획		기 업 명 (팀 명)					창업예정일자
		주생산품 (아 이 템)					입주희망인원 (팀 원 수)
* 현재 예비창업자인 경우 입주일로부터 4개월 이내에 창업하여야 하며, 미창업 시 입주 연창 심사 시 졸업조치 될 수 있음 『전남창조경제혁신센터』에 입주하고자 신청서를 제출하며, 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 2018년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 전남창조경제혁신센터장 귀하
구비서류	1. 사업계획서 1부[별지 제2호] 2. 개인(기업)정보 제공 및 신용정보조회 동의서[별지 제3-1호 서식] 1부 3. 참가서약서[별지 제3-2호 서식] 4. 사실증명원 1부 5. 기타 대표 및 기업 역량 증빙자료(지식재산권 등록증, 교육수료증 등)

[별지 제 2호 서식]

사 업 계 획 서

□ 대표 현황

성명					생년월일
주요 학력	기 간 (부터~까지)			학 교 명 (소 재 지)		전 공		비고(졸업여부 등)
		~
		~
주요 이력	기 간 (부터~까지)			근무처명 (소 재 지)		직 위		비고(담당업무 등)
		~
		~
		~
창업교육 이수경력	기 간 (부터~까지)			과 정 명			교육기관		수료여부
		~
		~
		~
특기 사항	기술자격현황 (분야, 등급 등)
	전 문 성 (대표역량, 유사사업 수행경험 등)

※ 기재내용의 사실 확인을 위한 제반 서류 첨부 요망(사업자등록증, 경력증명서, 교육수료증, 상장 사본 등)

3. 참여인력 현황 인력 구성 추가가능, 추가시 서식추가

팀원	성 명		연락처	휴대전화
	생년월일			이메일
	학력/전공
	주요경력
	담당업무

□ 사업현황

1. 아이디어 단계

기완료된 현황	□ 아이디어 도출 단계	□ 기술개발 단계	□ 시제품 제작 단계
	□ 지식재산권 확보	□ 사업화 단계	□ 마케팅 단계

2. 창업동기 및 사업추진 내용 ※ 페이지 추가가능

1-1 창업동기 및 목적		(창업 목적 및 배경 등)
1-2 기술 개요 및 개략도	(창업아이템의 내용 및 특징, 보유 기술설명, 현재 개발수준 등)
1-3 시장성 및 마케팅전략	(제품시장 및 경쟁제품과의 차별성, 제품 판매‧마케팅전략)

3. 입주공간 활용 및 사업 추진계획

3-1 입주 중 활동 계획

(혁신센터 내 사무공간 입주 및 근무계획, 입주 중 활동계획 등)

3-2 사업추진계획 및 기대효과

(제품개발 일정 및 방법, 창업 후 추진 계획, 사업운영에 따른 기대효과 등)

○ 사업추진일정 및 계획

세부사업화내용	M1	M2	M3	M4	M5	M6	비고

4. 자금조달계획

4-1 자금조달계획	(창업 소요자금 및 향후 추가 확보가 필요한 자금의 규모, 창업자금 조달계획 등 기재(정책자금 융자, 투자유치 등)

[별지 제 3-1호 서식] 정보제공 및 신용정보조회 동의서

개인정보 제공 및 신용정보조회 동의서

전남창조경제혁신센터는 「전남창조경제혁신센터 입주 지원」과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 「전남창조경제혁신센터 입주 지원」과 관련하여 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목 : 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일 등)

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 사업 전담기관 : 전남창조경제혁신센터

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관/신용정보조회기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

○「전남창조경제혁신센터」관련 평가, 만족도 조사, 정책자료 활용 등

○ 신용도 판단(신용 조회에 따른 기업 또는 기관, 대표자의 신용평가등급의 영향 없음)

□ 제공할 개인정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 보유․이용기간

○ 위 개인정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가
개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2018년     월     일

대표자 :                     (서명)

전남창조경제혁신센터장 귀하

[별지 제3-2호 서식]

전남창조경제혁신센터 예비창업자 입주기업 참가서약서

기 업 명(팀 명) :

대    표    자 :

상기 본인은 『전남창조경제혁신센터 예비창업자 입주기업 모집』에 참여함에 있어 다음의 사항을 서약합니다.

다    음 -

○ 안내사항을 숙지하고 이해하였으며, 순조로운 진행을 위해 협조하겠습니다.

○ 심사위원회의 평가방법 및 평가기준, 평가결과를 존중하고 수용하겠으며, 이와 관련하여 추후 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

○ 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출자료가 부정한 방법으로 작성되었거나 자료의 허위기재사항 등이 확인될 경우 해당 사업선정은 취소되며, 향후 전남창조경제혁신센터에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 및 법적 불이익 등의 조치에 대해 감수하겠습니다.

○ 입주자로 결정됨에 따라 언론사 등에 사업아이템 등이 공개될 수 있음에 동의하며, 향후 지식재산권 등 관련 민원에 대한 법적 책임을 지겠습니다.

○ 모집 관련, 확인되지 않은 사실을 유포 시, 법적·도의적 책임을 지겠습니다.

2018년     월     일

서 약 자 :  대표            (인)

전남창조경제혁신센터장 귀하

[별지 제 4호 서식]

증빙자료 제출 확인서(공통)

※ 평가를 위한 증빙자료, 대표자 ․ 회사 관련 서류 및 기타 증빙서류 목록을 꼭 확인하고, 첨부 여부에 체크하여 증빙자료 제출 확인서 뒤에 해당 증빙자료를 순서대로 첨부할 것

구 분	내 용	첨부 여부
공통	입주기업 신청서 및 사업계획서	□
	개인정보 제공 및 신용정보조회 동의서	□
	참가서약서	□
기초 자료	사실증명원	□
	인감증명서	□
	국세·지방세 납세 증명서	□
평가 증빙 및 기타 자료	창업교육 이수 수료증	□
	지식재산권 증빙 (지식재산권 출원·등록증, 프로그램 등록증, SW/저작권 등록증 기술이전 계약서 등)	□
	기타 증빙 - - -	□