별첨 2		김치품평회 참가 신청서

접수번호

* 기재하지 않음

업 체 명

사 업 자

등록번호

업체사항

주    소

업  체

담당자

성  명

직  급

대 표 자

연락처

팩  스

홈페이지

핸드폰

HACCP 인증

Y   ,   N

(소규모인증 별도표기)

이메일

직원 수

명

출  품

브랜드

브랜드 명

OEM 생산여부

(  Y  , N  )

연간 생산량

톤

생산 시작년도

년

용수 사용

① 지하수 ② 수도

인증 유무(명칭 기재)

전통식품 인증

배추

국내산(   %)

수입산(   %)

고춧가루

국내산(   %)

수입산(   %)

무

국내산(   %)

수입산(   %)

마늘

국내산(   %)

수입산(   %)

갓

국내산(   %)

수입산(   %)

판매가격

원/    kg ,        원/     kg,       원/     kg

♣ 최근 2년간(‘15.5.1~’17.4.30) 관련 법률(「식품위생법」 및 「농수산물의 원산지표시에 관한 법률」 등) 위반사항(일시, 위반법률, 위반행위, 처벌결과, 처벌기관)

※ 위반사실 등을 누락하여 기재하는 경우 평가에서 탈락 처리되오니 상세히 기재하시기 바랍니다.

* 관할 지자체 단체장은 법률위반사항 누락여부에 대하여 철저히 확인하시기 바랍니다.

♣ 2016년 매출액 :                   원

* 2016년 1년간 매출기준이며 출품 브랜드에 한하며 추후 공식증빙서류로 입증 가능해야 함

[국세청 신고 재무제표, 식품 및 식품첨가물 생산실적 보고, 부가가치세면세사업자수입금액증명]

♣ 김치 판매방법(해당사항 모두 체크)    * 추정치 기재

① 직영매장(   %)   ② 일반 판매처(   %)   ③ 인터넷 구입(   %)   ④ 급식(   %)

♣ 김치 판매처

연번	매장명	주소	전화번호	개인구입 가능여부	비고
	홈페이지	www.OOOOOO.co.kr
1
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6
7
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10

※ 상기 기재된 판매장에 해당 브랜드 김치가 없어 시료채취 불가시 감점 또는 탈락처리 되오니 반드시 확인 후 작성하시기 바랍니다.

♣ 원․부자재 사용실적

* 기준년도 : 2016년 1월 ~ 12월

* 업체에서 생산되는 제품 중 출품 브랜드에 한함

* 추후 공식증빙서류(거래원장, 계약재배 계약서 등)으로 입증 가능해야 함

예> 사전계약재배는 구두가 아닌 서면계약만 인정

구분		원재료 매입비용(단위 : 백만원)
		배추	무	갓	건고추	마늘	계
매입비용(a)
우수원료 매입비용	우수원료(b)
	(b/a 비율)
	일반원료(a-b)
계약재배 매입비용	계약재배(c)						(배추+무+갓)
	(c/a 비율)
	일반구매(a-c)						(배추+무+갓)
국산원료 매입비용	국산원료(d)
	(d/a 비율)
	수입원료(a-d)

♣ 최근 1년 이내(’16.5.1～’17.4.30) 학교, 교정시설, 군부대 등 단체급식 납품실적

* 업체에서 생산되는 제품 중 출품 브랜드에 한함

품목	브랜드명	납품처	납품기간	납품물량(㎏)	납품금액(원)
배추김치

※ 해당사항이 있는 경우 기재하십시오.(추후 납품실적증명서 등 공식증빙서류로 입증 가능해야 함)

♣ 제품 이미지

본 사업자는 2017년 제6회 김치품평회 참가신청서를 위와 같이 제출하며, 그 내용에 허위가 없음을 확약합니다.

201  .      .

대표자 :              (인)

한국농수산식품유통공사장 귀하

《 첨부서류 》

① 사업자등록증 사본 1부

② 식품안전관리인증기준(HACCP) 지정서 사본 1부

③ 자가품질검사(납, 카드뮴, 타르색소, 보존료, 용기‧포장) 성적서 사본 1부  * 신청일 기준 6개월 이내

④ 식중독균 검사 성적서 사본 1부    * 신청일 기준 1년 이내

⑤ 지하수 수질검사 성적서 사본, 상수도 사용 증빙서류    * 신청일 기준 1년 이내

※ 신청서 제출시 상기 서류를 빠짐없이 첨부하여 주시기 바랍니다.