[서식 1]

농촌 6차사업장 도농교류 현장체험 참가 신청서

참 가 자 인적사항	성 명		생년월일
	주 소
	연락처(H.P)
	성 별
	현 직 업
농 산 물 구 입 처	□ 대형마트 □ 로컬푸드 직매장 □ 직접재배 □ 기타 :
신청동기 및 의 견

본인은 위 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인하며 여수시의 2017 농촌 6차사업장 도농교류 현장체험 참가를 신청 합니다.

2017년     월     일

신청인 성명 :                (인 또는 서명)

개인정보 수집․이용 동의서

본인은『정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률』제22조(개인정보의 수집․이용 동의 등) 및 제 24조2항(개인정보의 제공 동의 등),『개인정보 보호법』제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 여수시 및 여수시농업기술센터에서 수집․활용하는데 동의합니다.

2017년    월     일

성명 :                  (인 또는 서명)

○ 개인정보 수집목적 : 본인 확인절차, 정책정보 등 행정서비스 제공 등

○ 개인정보 수집항목 : 주소, 성명, 생년월일 등 상기 표기된 항목

○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 사업목적 달성 및 사업관리기간이 만료된 이후 파기

○ 개인정보를 제공받는 대상 : 국가 및 지방행정기관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있음을 알려드리며, 거부하실 경우 본 행사와 관련된 정보제공은 물론 신청서 접수가 불가능함을 알려드립니다.