[붙임 1] 홈쇼핑 입점신청서

홈쇼핑 2차 입점 신청서

기 업 명			대 표 자			성 명
						H․P
						E-mail
주 소
전화번호				전년도 매출액
설립연도				임직원수
온라인 판매이력 (홈쇼핑 포함)				영세농 및 사회적기업 여부		□ 여성농 □ 고령농 □ 청년농 □ 사회적기업
업체담당자	직위	성명			H․P		E-mail
희망 홈쇼핑사	□ 공영홈쇼핑 □ 홈앤쇼핑 □ GS홈쇼핑 ※ 하기 방송수수료 등을 참고하여 희망 홈쇼핑사 1개소만 선택하여 신청(중복신청 불가)
홈쇼핑사 비교 (방송수수료 등)

상품정보
홈쇼핑 판매 희망 품목	상 품 명 (모델명)
	상품개요
	상품규격
홈쇼핑 가격 정보	상품구성
	상품 가격 (VAT포함/원)
상품관련 인증내용
생산가능규모 (1일 기준)
재고처리방안
특이사항

* 상품은 홈쇼핑 방송가능제품에 한해 최대 3개까지 신청가능

** 선정후 방송추진 시, 홈쇼핑사와 협의에 따라 상품 교체 가능

NO.	상품명	상품사진 (상품 핵심소구 포인트 포함)
1
2
3

[붙임 2] 개인정보 수집·이용에 대한 동의서

개인정보 수집·이용에 대한 동의서

1. 개인정보 수집 및 이용 동의 [필수]

수집하는 개인정보 항목	소속, 직위, 성명, 휴대폰번호, 이메일주소
개인정보의 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 [홈쇼핑 판로지원사업] 운영에 필요시 이용합니다. ① 본인확인 및 식별 절차에 이용 : 성명, 핸드폰번호, 소속 ② 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 휴대폰 번호, 이메일 주소, 소속, 직위
개인정보의 보유 및 이용기간	개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집 및 이용)에 의거, 개인정보 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체없이 파기합니다. 단, 관계법령의 규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우 아래와 같이 일정한 기간 동안 정보를 보관합니다.
※ 귀하께서는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의 거부 시에도 홈쇼핑 판로지원 사업의 행정정보는 받으실 수 있습니다.
동의합니다		□	동의하지 않습니다	□

2. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 [필수]

제공받는자	목적	정보항목	보유및이용기간	동의여부
· 홈쇼핑사 · 농식품부 · 지자체 ·설문조사기관	사업운영, 정책점검 및 사후관리, 의견수렴, 정부 정책자료 등	개인식별정보 (소속,직위,성명,휴대폰번호, 이메일주소)	제출 후 행사종료 또는 삭제 신청시까지	□ 동의	□ 비동의
※ 귀하께서는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의 거부 시에도 홈쇼핑 판로지원 사업의 행정정보는 받으실 수 있습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

성 명	(서명)