저소득층 기저귀 조제분유 지원(변경) 신청서      【2019-     】

[서식 제 1호]
■ 사회복지사업 관련 공통서식에 관한 고시[별지 제1호의 4서식] <개정 2017.1.1>	[1 면]
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간 : 14일 (영유아보육료는 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
등본상 주소		휴대전화
전자우편
가족 사항	세대주와의관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌	성 명	금융기관명	계좌번호	예금주
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	□ 보육료지원․ 유아학비지원 (아이행복카드)	지원대상자	신청구분
	□ 어린이집(0∼2세) 종일(□ 장애 □ 다문화), □ 어린이집 (0∼2세) 맞춤, □ 어린이집 방과후, □ 어린이집 (3∼5세)(□ 장애 □ 다문화), □ 유치원 유아학비(3∼5세), □ 장애아 보육료(6~12세)
	□ 어린이집(0∼2세) 종일(□ 장애 □ 다문화), □ 어린이집 (0∼2세) 맞춤, □ 어린이집 방과후, □ 어린이집 (3∼5세)(□ 장애 □ 다문화), □ 유치원 유아학비(3∼5세), □ 장애아 보육료(6~12세)
	□ 어린이집(0∼2세) 종일(□ 장애 □ 다문화), □ 어린이집 (0∼2세) 맞춤, □ 어린이집 방과후, □ 어린이집 (3∼5세)(□ 장애 □ 다문화), □ 유치원 유아학비(3∼5세), □ 장애아 보육료(6~12세)
* 어린이집(0~2세) 종일 서비스를 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 맞춤 서비스가 제공될 수 있습니다.
□ 노인 돌봄 종합 서비 스	방문 서비스	지원대상자		신청요건	□ 장기요양등급외A,B □ 장애1∼3등급 □ 중증질환자
필요서비스	□ 월 27시간 □ 월 36시간 / □ 치매가족휴가지원
주간 보호 서비스	지원대상자		신청요건	□ 장기요양등급외A,B □ 장애1∼3등급 □ 중증질환자
필요서비스	□ 월 9일 □ 월 12일 / □ 치매가족휴가지원
단기 가사 서비스	지원대상자		신청요건	□ 독거노인 □ 고령부부(만75세 이상)가구
필요서비스	□ 1개월(24시간) □ 2개월(48시간)
□ 가사간병 방문지원	지원대상자
서비스시간	□ 월 24시간 □ 월 27시간
신청요건 (1개 선택)	□ 1~3급 장애인 □ 중증질환자 □ 희귀난치성질환자 □ 소년소녀가정 □ 조손가정 □ 한부모가족(법정보호세대) □ 기타 시군구청장이 인정하는 자
□ 장애 아동 가족 지원	발달 재활 서비 스	지원대상자		장애유형	□ 뇌병변장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 언어장애 □ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록 (영유아)
장애등급	□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급 □ 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	□ 언어치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 행동□놀이□심리운동치료 □ 기타 ( )
언어 발달 지원	지원대상자
필요서비스 (중복 체크가능)	□ 언어발달진단 □ 언어치료 □ 청능치료 □ 기타 ( )
□ 발달 장애 인지 원	발달 장애 부모 심리 상담	지원대상자		자녀와의 관계	□ 부 □ 모 □ 기타( )
장애 유형 및 등급	장애유형	□ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록(영유아)	장애등급	□ 1급 □ 2급 □ 3급
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
	□ 장애인활동지원 (□ 갱신신청)		지원대상자		장애등급		□ 1급 □ 2급 □ 3급
			지원유형	□ 활동지원급여 □ 추가급여(변경신청인 경우만 단독 신청가능) □ 긴급활동지원
			추가 급여 해당자만 (중복 체크가능)	□ 1인가구 □ 취약가구 □ 출산 □ 학교생활 □ 직장생활 □ 자립준비 □ 보호자일시부재 □ 나머지 가구구성원의 직장생활 등
	□ 지역사회 서비스		지원대상자		서비스명
			지원대상자		서비스명
보건소	□산모신생아 건강관리지원		지원대상자		출산(예정)일		년 월 일
			지원 유형	□ 단태아 (□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아 이상), □ 쌍생아 (□ 둘째아 , □ 셋째아 이상), □ 삼태아 이상, □ 중증장애인 산모
			신청요건	기본 지원대상	□ 소득기준 이하
				예외 지원 대상 (해당자만)	□ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만 취약지 산모 □ 기타(소득기준 완화 등)
			서비스 제공 장소	□ 자택 □ 기타
보건소․ 주민 센터	☑저소득층 기저귀조제분유지원		지원대상자
			지원유형 (중복 체크가능)	기본지원대상		□ 기저귀 □ 조제분유 (변경신청인 경우만 단독 신청가능)
				예외지원대상 (지자체 자체사업)		□ 기저귀 □ 조제분유 (변경신청인 경우만 단독 신청가능)
< 유 의 사 항 >								확인 (√ 체크)
1. 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보, 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용할 수 있으며, 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.								□
2.｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ , ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.								□
3. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다								□
5. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.								□
6. 사회보장급여 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.								□
추가제출 서류		1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 종일반 신청의 경우 취업 증빙 등 종일반 자격 확인이 가능한 서류 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류
본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 2019년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장․특별자치도지사 ․ 시장 ․ 군수 ․ 구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 제2호] 개인정수 수집 및 이용 동의서(사업운영 자체 서식)

개인정보 수집 및 이용 동의서

보건복지부, 사회보장정보원 및 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장은 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자의 발굴에 관한 법률｣ 제23조 및｢개인정보 보호법｣ 제15조에 따라 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다.

■ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보: 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 개인정보: 성명, 주소, 연락처, 대상자 자격판정 자료 (신청서, 결과통보서 등에 적힌 기본정보, 금융정보, 가구정보, 소득정보), 개인이력 (구매이력)

■ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 저소득층 기저귀･조제분유 지원 제도 관련 본인 확인에 관한 업무

○ 이용권의 생성 및 본인부담금 청구 등 업무

○ 기저귀 및 조제분유 구매를 위한 이용권(카드) 제작 및 배송 업무

○ 기저귀 및 조제분유 결제 내역 확인 및 우편물ㆍ휴대전화 문자메세지 발송 업무

○ 허위ㆍ초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 이용권 적정급여 관리 업무

○ 기타 이용권 제도 운영에 필요한 통계 자료 생산 등 업무

■ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 위 개인정보는 전자이용권 이용 자격 종료 후 5년 동안 보유 및 이용됩니다.

■ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○ 위 내용은 저소득층 기저귀･조제분유 지원 사업 수행을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 저소득층 기저귀･조제분유 지원을 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

■ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

[  ] 동의함             [  ] 동의하지 않음

■ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○ 고유식별정보 수집에 관한 동의

본 기관은 저소득층 기저귀･조제분유 지원을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)을 수집하고 있습니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원 제공 계약 및 본인 확인절차

- 허위ㆍ초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 이용권 적정급여 관리에 활용

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?	[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

■ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

○ 본 기관은 저소득층 기저귀･조제분유 지원을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

- 이용권의 생성 및 본인부담금 청구 등 업무

- 이용권 결제를 위한 인증번호 또는 결제내역 송ㆍ수신(SMS)

- 기저귀 및 조제분유 결제 내역 확인 및 우편물ㆍ휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

* 본 정보는 이용권 발급을 위해 보건복지부 및 사회보장정보원, 해당 카드사에 정보가 제공됩니다.

※ 제3자 제공에 동의하십니까?	[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

20   년     월     일

신청인(대리인):                      (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:                 (서명 또는 인)         연락처:

※ 해당 신청서식은 향후 통합서식으로 변경될 수 있습니다.