[서식1]

정신질환 치료비 지원 신청서

지원 대상자 (본인)	성명		□ 남 □여	주민등록번호
	주소
	전화번호			휴대폰번호
	신청유형	□ 발병 초기 정신질환 치료비 □ 응급입원 치료비 □ 행정입원 치료비
신청인 (본인이 아닌 경우)	성명	(서명)		관계
	전화번호
후원여부	국가지원금	□ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) □ 지원사업 내용
	개인∙단체 후원	□ 없음 □ 있음(기관: , 금액 )
	공단 환급금	□ 없음 □ 있음(기관: , 금액 )
* 정신질환자 치료비 지원사업비가 조기 소진될 수 있으며, 소진될 경우 치료비 지원 신청을 했다고 하더라도 지급이 안될 수 있습니다.
환수조치 시 안내
거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명)
위와 같이 정신질환자 치료비 지원을 신청합니다. 2020년 월 일 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명)
○○○보건소장 귀하

(뒤쪽)

제출 서류 안내

제출서류

① 응급입원 치료비, 행정입원 치료비

- 정신질환 치료비 지원 신청서 [서식 1호]

- 주민등록등본 또는 주민등록증 또는 운전면허증

* 외국인 추가 구비서류 : 의료보험납입 증명서, 외국인등록증

- 소득 증빙서류

(건강보험료 본인부담금 납입증명서, 의료급여증, 차상위 계층을 증빙할 수 있는 서류)

- 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서 [서식 3호]

② 발병 초기 정신질환 치료비

- 정신질환 치료비 지원 신청서 [서식 1호]

- 주민등록등본 또는 주민등록증 또는 운전면허증

* 외국인 추가 구비서류 : 의료보험납입 증명서, 외국인등록증

- 소득 증빙서류

(건강보험료 본인부담금 납입증명서, 의료급여증, 차상위 계층을 증빙할 수 있는 서류)

- 최초 진단 연도를 확인할 수 있는 진료기록 사본 또는 정신건강의학과 전문의 소견서(최초 진단 연도 명시)

* 최초 진단 연도를 확인할 수 있는 진료기록 사본은 반드시 원본대조필 필증

* [서식9]의 소견서를 그대로 사용하지 않고 서식을 달리하여 사용할 수 있음

- 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서 [서식 3호]

[서식2]

정신질환 치료비 지원 청구서

(앞쪽)

지원 대상자	성명			□ 남 □여		주민등록번호
	주소
	전화번호					휴대폰번호
	의료보장	□ 건강보험 □ 의료급여수급자 (□1종 □2종 □차상위본인부담금 경감대상자) □ 기타 ( )
청구기관	의료기관명
	치료기간	입원	최초 년 월 일 ~ 마지막 월 일 (총 일간)
		외래	최초 년 월 일 ~ 마지막 월 일 (총 일)
	청구유형	□ 응급입원 치료비 □ 발병 초기 정신질환 치료비 □ 행정입원 치료비 □ 외래치료 지원 치료비
	청구인			전화번호				이메일
	수령방법	은행명
		계좌번호
		예금주
입원	총진료비 (A+B+c)	환자부담금 소계 (A+C)		급여부담금						비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)			공단부담금(B)
	원	원		원			원			원
	청구소계	본인일부부담금					비급여본인부담금
외래	총진료비 (A+B+c)	환자부담금 소계 (A+C)		급여부담금						비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)			공단부담금(B)
	원	원		원			원			원
	청구소계	본인일부부담금					비급여본인부담금
환수조치 시 안내
거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 치료비를 받은 경우 반드시 받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오
위와 같이 정신질환자 치료비를 청구합니다. 2020년 월 일 청구 요양기관의 장 : (직인) 보건소장 귀하

(뒤쪽)

제출 서류 안내

제출서류

① 응급입원 치료비, 행정입원 치료비

- 정신질환 치료비 지원 청구서 [서식 2호]

- 치료비 영수증・계산서(병원용)

- 의료기관 사업자 등록증 사본(최초 신청 시)

- 의료기관 통장 사본(최초 신청 시 또는 계좌 변경 시)

- 응급입원 확인서 [서식 7호]

- 행정입원 확인서 [서식 8호]

② 발병 초기 정신질환 치료비, 외래치료 지원 치료비

- 정신질환 치료비 지원 청구서 [서식 2호]

- 치료비 영수증・계산서(병원용)

- 의료기관 사업자 등록증 사본(최초 신청 시)

- 의료기관 통장 사본(최초 신청 시 또는 계좌 변경 시)

[서식2-1] 세부청구 내역서

순번	치료비 발생년도	요양기관	진료구분	진료일자 (시작일~종요일, 기간)	급여				비급여 부담금 (C)		청구금액
					총진료비 (A+B+C)	본인부담금 (A)		공단 부담금 (B)			본인부담금		비급여 부담금
1	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
2	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
3	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
4	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
5	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
세부청구 내역은 [서식 2]의 청구서 상 입원 외래 내역이 많을 때 추가로 작성하시면 됩니다. 이때 정신질환 치료비 지원 청구서 상의 입원 또는 외래는 총액만 기입하시면 됩니다. 본 한글 서식을 엑셀 서식으로도 대체 가능함 * 입원과 외래 각각의 합은 [서식 2]의 정신질환 치료비 지원 청구서 상의 금액과 맞아야 함							총 청구금액		입원			외래
									급여	비급여		급여		비급여
									원	원		원		원

[서식3]

개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서

(앞쪽)

성명

주민등록번호

주소

연락처

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 보건복지부, 국립정신건강센터, 시･도 및 시･군･구 보건소

2. 개인정보화일(DB)수집의 목적

- 보건복지부 정신질환자 치료비 지원 사업 대상자 관리 (동 사업을 신청한 대상자의 관할 시·도 및 시·군·구 보건소에서 대상자 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용․관리)

- 동 사업과 관련되어 국민건강보험공단으로부터 검진정보, 급여내역, 건강보험정보 등의 자료를 제공받을 때 활용

- 사회보장정보시스템을 통한 타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정·중복수급여부 자료를 제공받을 때 활용

- 정신질환자 치료비 지원 사업 수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용

- 정신질환 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공 시 필요한 경우 활용

3. 개인정보 수집 항목

- 치료비 지원 대상자의 정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 보장변동정보, 주민등록등본, 인적변동사항, 개인전출입)

4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 동의한 날로부터 10년까지

5. 개인정보의 수집·이용 동의 여부

- 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 정신질환 치료비 지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.

본인은 「개인정보보호법」 제15조 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 「개인정보보호법」 제23조 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 「개인정보보호법」 제24조 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함) 할 것을 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음

(뒤쪽)

6. 제3자에게 제공 및 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간

- 제3자에게 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 정신질환자 치료비 지원 사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.

개인정보를 제공받는 자	이용목적	제공항목	보유 및 이용기간
사회보장정보시스템	타법에 의해 실시되는 공공부조 및 서비스의 부정·중복수급여부 확인	성명, 주소, 주민등록번호, 정신질환자 치료비 지원 사업 자격결정·수혜이력 정보	영구
국민건강보험공단	산정특례 등록여부, 건강보험정보 확인 및 본인부담상한제 사후환급금 관리	성명, 주민등록번호, 수혜이력 정보	퇴록 후 3년
본인은 「개인정보보호법」 제17조, 제18조에 따라 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

7. 미성년자의 개인정보 동의 여부

- 「개인정보보호법」 제22조5항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 「개인정보보호법」 시행령 제17조, 동법 제22조5항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명 ․ 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.

법정대리인 성명	(인/서명)	환자와의 관계
법정대리인 연락처		※ 환자가 미성년자인 경우 작성

정신질환자 치료비 지원 사업에 등록된 개인정보파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 이용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다. 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제공‧조회에 관한 동의 여부에 대해 최종 확인 했습니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

년         월           일

동의인 :                         (서명 또는 인)

○○○보건소장 귀하

[서식3]

이의신청서

* 뒤쪽의 작성방법을 참고하여 작성하시기 바랍니다.                                       (앞쪽)

처분을 받은 자	성명		주민등록번호
	주소
처분의 내용	(처분 보건소 : ) (여백 부족 시 별지 사용)
처분통지를 받은 날	년 월 일
이의신청의 취지와 사유	(여백 부족 시 별지 사용)
처분 보건소의 고지 유무			고지내용
보건소의 처분에 대하여 위와 같이 이의신청합니다. 년 월 일
	신청인： (서명 또는 인) 생년월일: 주소: 처분을 받은 자와의 관계: 전화번호: 전자우편주소:
보건소장 귀하 1. 첨부서류 : 주장하는 사실을 입증할 수 있는 서류

(뒤쪽)

작성 방법

① 정신질환자 진료비 지원 지급결정 등에 관하여 보건소로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호(외국인의 경우에는 외국인등록번호), 주소를 적습니다.(법인인 경우에는 법인명, 사업자등록번호, 사업장 주소를 적습니다.)

② 정신질환자 진료비 지원에 관하여 이의신청의 대상이 되는 보건소의 구체적인 처분 내용을 적습니다.

※ ‘처분 보건소’에는 해당 처분을 한 보건소를 적습니다.

③ 보건소의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다.

④ 보건소에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상‧사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다.

⑤ 처분 보건소의 이의신청에 관한 고지의 유무를 적습니다.

처리절차

이의신청서 작성	⇒	접수	⇒	심의･의결	⇒	심의 결과 통보	⇒	수령
정신의료기관 또는 환자		보건소		보건소		보건소		정신의료기관

[서식4]

응급입원 확인서

성 명	(□남 □여)	생년월일	년 월 일
진 단 명		의료기관명
응급입원기간	년 월 일 ~ 년 월 일
상기 환자에 대하여 위와 같이 「정신건강복지법」제50조에 의한 응급입원 치료를 하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 확인자(주치의) 성명 : (인) ○○의료기관명 ○○○보건소장 귀하

[서식5]

행정입원 확인서

성 명	(□남 □여)	생년월일	년 월 일
진 단 명		의료기관명
행정입원기간	년 월 일 ~ 년 월 일
상기 환자에 대하여 위와 같이 「정신건강복지법」제44조에 의한 행정입원 치료를 하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 확인자(주치의) 성명 : (인) ○○의료기관명 ○○○보건소장 귀하

[서식6]

의사소견서

발행번호:

등록(병록)번호			성 명
주 소
생년월일		성 별		연 령
최초 진단 연도	년
진 단 명
치료기간
소견내용
사용목적
발행일 : 소재지 : 전화 및 팩스 : 의료기관 : 면허번호 : 의사성명 : [인]

2		정신질환의 종류 및 코드명

ㅇ 한국 표준 질병□사인 분류 중 정신 및 행동 장애(Mental and behavioural disorders)의 코드명은 F00-F99로 제시

<표. 한국 표준 질병□사인 분류1)에 의한 정신질환의 분류 >

코드명	구분
F00-F09	증상성을 포함하는 기질성 정신장애
F00	알츠하이머병에서의 치매
F01	혈관성 치매
F02	달리 분류된 기타 질환에서의 치매
F03	상세불명의 치매
F04	알콜 및 기타 정신활성물질에 의해 유발된 것이 아닌 기질성 기억상실증후군
F05	알콜 및 기타 정신활성물질에 의하여 유발된 것이 아닌 섬망
F06	뇌손상, 뇌기능이상 및 신체질환에 의한 기타 정신장애
F07	뇌질환, 뇌손상 및 기능이상에 의한 인격 및 행동장애
F09	상세불명의 기질성 또는 증상성 정신장애
F10-F19	정신활성 물질의 사용에 의한 정신 및 행동장애
F10	알콜사용에 의한 정신 및 행동 장애
F11	아편유사제 사용에 의한 정신 및 행동 장애
F12	카나비노이드 사용에 의한 정신 및 행동 장애
F13	진정제 또는 수면제 사용에 의한 정신 및 행동 장애
F14	코카인 사용에 의한 정신 및 행동 장애
F15	카페인을 포함하는 기타 흥분제 사용에 의한 정신 및 행동 장애
F16	환각제 사용에 의한 정신 및 행동 장애
F17	담배흡연에 의한 정신 및 행동 장애
F18	휘발용제 사용에 의한 정신 및 행동 장애
F19	여러 약물 사용 및 기타 정신활성물질의 사용에 의한 정신 및 행동 장애
F20-F29	조현병, 분열형 및 망상성 장애
F20	조현병
F21	조현형장애
F22	지속성 망상장애
F23	급성 및 일과성 정신병장애
F24	유도망상장애
F25	조현정동장애
F28	기타 비기질성 정신병장애
F29	상세불명의 비기질성 정신병
F30-F39	기분[정동] 장애
F30	조병에피소드
F31	양극성 정동장애
F32	우울에피소드
F33	재발성 우울장애
F34	지속성 기분[정동]장애
F38	기타 기분[정동]장애
F39	상세불명의 기분[정동]장애
F40-F49	신경증성, 스트레스-연관 및 신체형 장애
F40	공포성 불안장애
F41	기타 불안장애
F42	강박장애
F43	심한 스트레스에 대한 반응 및 적응장애
F44	해리[전환]장애
F45	신체형장애
F48	기타 신경성 장애
F50-F59	생리적 장애 및 신체적 요인들과 수반된 행동증후군
F50	식사장애
F51	비기질성 수면장애
F52	기질성 장애나 질병에 의하지 않은 성기능장애
F53	달리 분류되지 않은 산후기의 정신 및 행동 장애
F54	달리 분류된 장애나 질환에 연관된 심리적 요인 및 행동적 요인
F55	비의존성 물질의 남용
F59	생리적 장애 및 신체적 요인과 연관된 상세불명의 행동증후군
F60-F69	성인 인격 및 행동의 장애
F60	특정 인격장애
F61	혼합형 및 기타 인격장애
F62	뇌 손상 및 질병이 원인이 아닌 지속적인 인격변화
F63	습관 및 충동 장애
F64	성주체성장애
F65	성선호장애
F66	성적 발달과 지향에 관계된 심리적 장애 및 행동장애
F68	성인의 인격 및 행동의 기타 장애
F69	성인의 인격 및 행동의 상세불명의 장애
F70-F79	정신지체
F70	경도 정신지체
F71	중등도 정신지체
F72	중증 정신지체
F73	최중증 정신지체
F78	기타 정신지체
F79	상세불명의 정신지체
F80-F89	정신발달장애
F80	말하기와 언어의 특정 발달장애
F81	학습술기의 특정 발달장애
F82	운동기능의 특정 발달장애
F83	혼합형의 특정 발달장애
F84	전반발달장애
F88	심리적 발달의 기타 장애
F89	심리적 발달의 상세불명의 장애
F90-F98	소아기 및 청소년기에 주로 발병하는 행동 및 정서 장애
F90	운동과다장애
F91	행동장애
F92	행동 및 정서의 혼합 장애
F93	소아기에만 발병하는 정서장애
F94	소아기 및 청소년기에만 발병하는 사회적 기능수행장애
F95	틱장애
F98	소아기 및 청소년기에 주로 발병하는 기타 행동 및 정서장애
F99	상세불명의 정신장애

주: 1) 통계청. (2015). 한국 표준 질병□사인 분류(p.306-362).