분 실 사 유 서

□	신고(등록) 번호
□	명칭
□	대표자(생년월일)
□	소재지

상기 본인은 구급차 운용 말소신고를 하면서 당초 발행된

구급차등 운용등록증을 손실하였으며, 추후 등록증을 찾을 시는

보건소에 즉시 반납토록 하겠습니다.

년      월      일

위 신고인                     □ 또는 서명

여 수 시 장 귀하