취약계층 알레르기질환 의료비 지원 신청서 (아토피피부염, 알레르기비염, 천식) (접수번호: )
환아 성명		환 아 주민등록번호			학교명 학년,반
신청인성명			환아와의관계
주민등록번호			연 락 처		집)
주 소					핸드폰)
신청 내용			검 사 일 (진 료 일)
청구 금액			입금 계좌 내역	은 행 명
				계좌번호
				예 금 주
상기 본인은 관련서류를 첨부하여 아토피피부염, 천식, 알레르기비염 질환으로 취약계층 환아 의료비(진료비, 약제비, 검사비)지원을 신청합니다. 환아와의 관계 신청인 성명 서명 또는 인 2015년 월 일 여수시보건소장 귀하
※ 첨부서류 : 취약계층(국민기초생활수급자, 의료급여, 차상위계층)증명서, 가족관계 확인서, 영수증원본(영수증 날짜별 질환 의료비라는 사실이 확인되어야 함), 해당질환임을 입증하는 진단서(확인서, 소견서, 처방전 중 택일), 통장사본