코로나19 임시예방접종 지원사업 위탁의료기관 방문점검표
등 록 사 항
요양기관번호				기관명
대표자명				사업참여일
요양기관종별				전문과목(표시과목)
주 소(소재지)
휴대폰번호				전화번호
FAX번호				이메일 주소
예방접종업무 담당인력		총 인원： 명		□의 사	: 명					□간 호 조 무 사			: 명
				□간 호 사	: 명					□전 산 요 원			: 명
				□행 정 요 원	: 명					□백신관리 전담자			: 명
예방접종 지원사업 위탁의료기관 참여구분		□ 코로나19 임시예방접종 지원사업 위탁의료기관
일반사항 및 예방접종관련 점검사항							점검결과						비고
							매우잘함		잘함		미비함	매우 미비함
1. 일반사항
1) ｢코로나19 임시예방접종 지원사업｣관련 사업내용 및 예방접종실시 기준 등을 숙지하고 있다.
2) 인터넷 접속이 가능한 컴퓨터 및 프린터를 보유하고 있다,
3) 예방접종 예진표 내용을 숙지하고 있으며, 충분히 보유할 준비가 되어 있다.
4) 코로나19 임시예방접종 관련 교육을 이수하였다.
5) ｢코로나19 임시예방접종 지원사업 위탁의료기관 지정서｣ 를 방문자가 잘 보이는 곳에 게시할 준비가 되어있다.
6) 코로나19 예방접종안내문(VIS: Vaccine Information Statements)을 비치해야 함을 알고 있다.
2. 예방접종 관련사항
1) 예방접종 예진표를 비치할 공간을 준비했다.
2) 피접종자 또는 보호자(법정대리인)에게 사전예약 내역을 확인해야 함을 알고 있다.
3) 백신 접종을 위한 준비 공간을 별도로 확보하고 있다.
4) 다인용 백신의 경우 접종 전 적정온도를 준수하여 분주해야 함을 알고 있다.
5) 백신을 접종하기 전 개인 보호구 착용, 손 소독(비누로 씻거나 소독제로 소독) 등을 해야 함을 알고 있다,
6) 예방접종기록은 접종 당일 '코로나19 예방접종통합관리시스템'에 등록(전산보고)하여 필요시 접종내역 확인서를 출력해서 제공해야 함을 알고 있다,
7) 피접종자 또는 보호자(법정대리인)에게 다음 예방접종일을 안내하고, 15~30분 정도 접종의료기관에 머물도록 하여 관찰해야 함을 알고 있다.
8) 예방접종 후 분리된 별도 공간에서 이상반응 모니터링할 수 있는 공간을 확보하고 있다.
9) 급성 이상반응 발생 시 원활한 대응을 위한 에피네프린 등 응급처치 의약품 및 장비가 구비되어 있다.
10) 응급환자 발생 시 관내 이송 가능한 의료기관 현황을 파악하고 있다.
백신관련 점검사항							점검결과						비고
							매우 잘함		잘함		미비함	매우 미비함
1) 백신 관리 전담자 및 대체요원을 지정하고 있다.
2) 백신구입 또는 입고 시 생물학적제제 출하증명서를 수령하고 관련내용을 확인하고 보관한다. ※ 생물학적제제 출하증명서 보관기간: 2년
3) 백신 보관 전용냉장고에는 백신만 보관하고 음식물, 검체 등은 보관하지 않는다.
4) ｢백신 보관 전용냉장고｣ 표식 및 ｢백신의 보관관리｣ 내용을 냉장고 외부의 보이는 곳에 부착하여 관리하고 있다.
5) 백신 보관 전용냉장고 외부에 온도계을 부착하고 있다. ※ 24시간 온도체크 및 온도일탈 시 알람기능을 가지고 있는 온도계 구비·설치 필요
6) 백신별 적정 보관온도를 유지해야 함을 알고 있으며, 백신 보관 전용냉장고 내 다른 백신과의 공간을 분리하여 보관해야 함을 알고 있다.
7) 1일 2회(일과 시작 전, 일과 마친 후) 이상 온도를 점검하고 기록해야 함을 알고 있으며, 온도는 24시간 모니터링되어야 함을 알고 있다.
8) 백신보관 냉장고는 정기적으로 점검하며, 온도 기록지를 보관해야 함을 알고 있다.
9) 다회용 백신의 경우 보관 가능 유효시간을 알고 있으며, 보관 유효시간이 넘지 않도록 관리해야 함을 알고 있다.
10) 보관 가능 유효시간이 지난 다회용 백신은 관리방침에 따라 폐기처리해야 함을 알고 있다.
종합 의견	점검결과		내용
	□ 전체적으로 양호		24시간 온도체크 및 온도일탈 시 알람기능을 가지고 있는 온도계 설치여부: O, X (미설치 시 설치예정일 : )
	□ 미흡사항 현장조치 완료
	□ 재점검 필요
점검일 20 . . .
점검자 (서명)

- 백신보관 전용냉장고 현황 조사표 -
백신보관 전용냉장고 현황		점검결과		비고
1) 보유대수		대
* 위 문항의 보유대수에 따라 아래 항목 기재하시기 바랍니다.
1	2) 구입시기	년 월
	3) 용량	ℓ(리터)
	4) 보유냉장고 종류	예	아니오
	4-1) 전자온도계가 내장된 백신 보관 의료용 냉장고
	4-2) 상업용 냉장고
	4-3) 일반 가정용 냉장고
	4-3-1) 문이 분리되어 있는 냉장/냉동 기능 냉장고
	4-3-2) 냉장 기능만 있는 냉장고
2	2) 구입시기	년 월
	3) 용량	ℓ(리터)
	4) 보유냉장고 종류	예	아니오
	4-1) 전자온도계가 내장된 백신 보관 의료용 냉장고
	4-2) 상업용 냉장고
	4-3) 일반 가정용 냉장고
	4-3-1) 문이 분리되어 있는 냉장/냉동 기능 냉장고
	4-3-2) 냉장 기능만 있는 냉장고
3	2) 구입시기	년 월
	3) 용량	ℓ(리터)
	4) 보유냉장고 종류	예	아니오
	4-1) 전자온도계가 내장된 백신 보관 의료용 냉장고
	4-2) 상업용 냉장고
	4-3) 일반 가정용 냉장고
	4-3-1) 문이 분리되어 있는 냉장/냉동 기능 냉장고
	4-3-2) 냉장 기능만 있는 냉장고