(별지 제1호 서식)                                 접수일 : 2021.    .     .

노후차량 조기폐차 보조금 지급대상 확인 신청서									접수번호
									기후생태과-
소유자		①성 명(법인명)			②주민등록번호 (사업자번호)
		③주소(사용본거지)
		④휴대번호(필수)			⑤전화번호
대 상 자동차		⑥자동차번호
		⑦차 명			⑧연식
		⑨사용연료		경 유
※ LPG 화물차 신차․전기차․수소차구입 지원사업은 기후생태과로 별도 문의 바랍니다.
위와 같이 차량을 조기폐차 하고자 하오니 조기폐차 보조금 지급이 가능한지 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. ※ 참고사항 : 말소 등록일까지 소유자정보(성명, 사용본거지) 변경 시 보조금 지급 불가. 2021년 월 일 (필수) 신청자 : (서명 또는 인) 여수시장 귀하 ※ 신청자가 법인일 경우 법인인감도장 날인
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」제15조 및 동법 제22조에 따라 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하며, 「전자정부법」제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원 또는 절차대행자가 위의 ‘담당공무원 또는 절차대행자 확인사항’을 확인하는 것에 동의함 ◈ (수집·이용목적) 조기폐차 보조금의 지급 증빙 및 사후관리 ◈ (수집항목) 성명, 주소, 전화번호, 차량등록번호, 주민등록번호 ◈ (보유·이용기간) 지출 증빙문서 보존기한 완료 및 사후관리 종료시까지 * 근거: 공공기록물관리에관한법률 등 ◈ (동의 거부권리 안내) 본 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 정부 보조금 지급 및 사후관리가 불가합니다. (필수) 신청자 : (서명 또는 인)
구비서류	신청인 제출서류					담당공무원 확인사항				수 수 료
	개인		1. 자동차 소유자의 신분증(사본) 2. 자동차 등록증(사본)			1. 자동차또는 건설기계 등록원부 2. 자동차 또는 건설기계 검사결과				없 음
	법인		1. 사업자등록증(사본) 2. 자동차 등록증(사본)
	해당 시		1. 운행제한 과태료 처분유예 증빙서류 2. 생계형차량 증명서(국민기초생활보장수급자 및 차상위계층)

※ 등기우편 접수처 : 우)59689 여수시 시청동1길 23(학동) 여수시청 기후생태과