[붙임]

2021년 전라남도 사회적경제기업 시설․장비지원사업 신청서

	< 작성 시 유의사항 >
- 본문은 개조식, 글자크기는 12포인트로, 글씨체는 휴명명조로 작성 - 사업신청서에 작성한 내용이 사실과 다를 경우, 선정평가에서 배제하거나 선정된 이후에도 선정이 취소될 수 있음 - 제시된 목차는 모두 작성되어야 하며, 누락된 경우 요건심사에서 배제될 수 있음 - 사업신청서 제출 시 작성요령 및 유의사항은 삭제 - 신청 시 사업신청서 원본 및 첨부서류는 각 1부씩 제출

< 신청서 첨부서류 >

연번	서 류 명	비고
1	사업 신청서	신청서식 1
2	시설·장비 구입 계획서(비교견적서 포함)	신청서식 2
3	사회서비스 공헌 추진 실적(증빙자료 포함)	신청서식 3
4	개인 및 기업정보 수집·이용·제공에 관한 동의서	신청서식 4
5	｢녹색나눔｣입점 참여 동의서	신청서식 5
6	사업성과보고서(2회차 이상 지원기업)	신청서식 6
7	(예비)사회적기업, (예비)마을기업 및 사회적협동조합, 자활기업 인증(지정)서 사본	필수
8	법인 등기부 등본	필수
9	최근 3년간 결산재무제표(‘18, ’19, ’20년)	필수
10	도정참여 증빙자료(박람회, 상담회, 품평회, 간담회)	해당시

[신청서식 1]

사회적경제기업 시설·장비 지원사업 신청서
기업현황	기업명 (조합명)						대표자명
							인증(지정)일			. . .
	소 재 지
	전 화						팩 스
	홈페이지									상시근로자수			명
	기업형태		□ 사회적기업 □ 전남형 예비사회적기업 □ 부처형 예비사회적기업
			□ 마을기업 □ 전남형 예비마을기업 □ 사회적협동조합 □ 자활기업
사업개요	사업기간			. . . ~ . . .
	시설장비명			총사업비 (보조금+자부담)		보조금						자부담 (보조금의 20%)
						계			도비 (30%)		시·군비 (70%)
	합계			천원		천원			천원		천원	천원
	□ 신규 □ 교체			천원		천원			천원		천원	천원
	□ 신규 □ 교체			천원		천원			천원		천원	천원
	□ 신규 □ 교체			천원		천원			천원		천원	천원
	□ 신규 □ 교체			천원		천원			천원		천원	천원
	※ 자부담 20%이상도 가능
사업관리	구분		관리책임자					실무자
	성명
	직위
	전화번호
	이메일
년도 사회적경제기업 시설·장비 지원사업에 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청기업명 : 대표: (인) ○○시장·군수 귀하
붙임 제출서류
1. 사회적경제기업 시설·장비 구입 계획서 2. 사회서비스 공헌 추진 실적(증빙자료 포함) 3. 개인 및 기업정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 4. 사업성과보고서					5. (예비)사회적기업·(예비)마을기업 및 사회적협동조합·자활기업 인증(지정)서 사본 6. 법인등기부 등본 7. 결산 재무제표(공고문에서 요구하는 해당연도)

[신청서식 2]

사회적경제기업 시설·장비 구입 계획서
1. 기업현황
기 업 명												설 립 일				. . .
대 표 자												인증(지정)일				. . .
소 재 지
사 업 자 등록번호												가입보험				□ 고용보험 □ 의료보험					□ 산재보험 □ 연금보험
설립목적
근로자수			· 년: 총 명(자체고용 명, 정부지원 명) · 년: 총 명(자체고용 명, 정부지원 명) · 년: 총 명(자체고용 명, 정부지원 명)
재무상태			자산총계 (A)				부채총계 (B)				자본총계 (A-B)						매출액					당기순이익
년			원				원				원						원					원
년			원				원				원						원					원
년			원				원				원						원					원
※ 기업재무제표 상 기준금액으로 작성
주 요 사업내용
2. 시설·장비 보유현황 ※ 생산·판매·용역과 관련된 시설·장비만 기재(사무집기 등은 제외)
구분		시설·장비명				구입연도			구입금액					기능·용도										상태
									천 원
									천 원
									천 원
									천 원
									천 원
									천 원
									천 원
o 구 분: 시설 또는 장비 o 기능용도: 시설·장비의 사용용도를 간략히 한줄로 작성													o 상 태: 시설·장비의 상태(양호 / 보통 / 불량) o 시설장비가 많은 경우 칸 추가 또는 별첨 작성 가능

3. 시설·장비 구입계획
순위	구분	시설·장비명	구입 수량		소요예산 (천 원)	산출근거 (비교견적 기준 2개 이상 작성)	구입 시기
1						(1안) (2안)
2						(1안) (2안)
3						(1안) (2안)
4						(1안) (2안)
5						(1안) (2안)
o 우선순위: 기업에서 구입을 희망하는 시설·장비명을 우선순위를 정하여 기재 o 구 분: 신규(기존 유사 장비가 없어 구입) / 교체(기존 보유 중인 유사장비의 불량 등으로 구입) o 산출근거: 구입 희망 시설·장비의 견적서 상 산출근거를 기재(반드시 2개 이상의 비교견적)
3-1. 구입 희망 시설·장비 용도 ※ 시설·장비 사진(인터넷 조회 또는 제품 카달로그 등 캡처) 첨부
사 진				o 시설·장비명:
				o 용도 및 기능:
				o 구입 필요성:
사 진				o 시설·장비명:
				o 용도 및 기능:
				o 구입 필요성:
사 진				o 시설·장비명:
				o 용도 및 기능:
				o 구입 필요성:

4. 소요 사업비
(단위: 천 원)
총 사업비		보 조 금			자 부 담 (보조금의 20%)	비 고
		도 비(30%)	시·군비(70%)
o 사업계획서상 자부담은 반드시 집행 가능한 금액을 기재(미집행시 자부담 미집행 비율에 상응하는 보조금을 반환) o 총 사업비에서 부가가치세 지출은 불가하며, 부가가치세는 기업에서 별도 부담
5. 연도별로 지원받은 시설·장비 내역
연도	구입내역			활용도 및 매출향상 등 효과
	o 시설·장비명: - 사업비: 천 원(보조금 , 자부담 ) o 시설·장비명: - 사업비: 천 원(보조금 , 자부담 ) o 시설·장비명: - 사업비: 천 원(보조금 , 자부담 )			o
	o 시설·장비명: - 사업비: 천 원(보조금 , 자부담 ) o 시설·장비명: - 사업비: 천 원(보조금 , 자부담 ) o 시설·장비명: - 사업비: 천 원(보조금 , 자부담 )			o
	o 시설·장비명: - 사업비: 천 원(보조금 , 자부담 ) o 시설·장비명: - 사업비: 천 원(보조금 , 자부담 ) o 시설·장비명: - 사업비: 천 원(보조금 , 자부담 )			o
	o 시설·장비명: - 사업비: 천 원(보조금 , 자부담 ) o 시설·장비명: - 사업비: 천 원(보조금 , 자부담 ) o 시설·장비명: - 사업비: 천 원(보조금 , 자부담 )			o
o 연도별 사회적기업 시설·장비 지원사업으로 선정되어 구입한 시설·장비 내역을 기재 o 연 도: 2012년 ~ 2020년 o 사업비: 시설·장비 구입 예산을 천 원단위로 재원별로 구분하여 기재 - 작성예시: 사업비 5,000천 원(보조금 4,000천 원, 자부담 1,000천 원) o 활용도 및 매출향상 등 효과: 시설·장비 활용도 및 매출향상 등 효과를 구체적으로 기재

6. 시설·장비 확충을 통한 기대효과

o 시설··장비 확충에 따른 기대효과(고용창출, 매출증대 및 생산성 향상 등) 등을 구체적으로 기재

7. 기업의견

o 기업 애로사항 및 시설·장비 지원의 필요성 등을 자세히 기재

신청기업명:                    대표:              (인)

붙임: 시설·장비별 비교견적서 00부.

[신청서식 3]

사회서비스 공헌 추진 실적
1. 총 괄
연 도				공헌내용				수혜대상				수혜인원				금액(천 원)
년				계
				기부금 제공
				현물 제공
				서비스 제공
				기 타
년				계
				기부금 제공
				현물 제공
				서비스 제공
				기 타
2. 세부사항
2-1. 기부금 제공 현황
일 시				지원기관				수혜대상				수혜인원				금액(천 원)
합 계

2-2. 현물 제공 현황
일 시	지원기관	수혜대상	수혜인원	금액(천 원)
합 계

2-3. 서비스 제공 현황
일 시	지원기관	수혜대상	수혜인원	금액(천 원)
합 계

2-4. 사회적경제조직 및 지역사회와의 협력 수준
일 시	협력기관 및 단체	활동 내용	기 타
합 계

2-5. 사회적가치를 추구하기 위한 조직운영 과정, 제품의 혁신 노력

o 전반적인 조직운영과정에서 기존의 방식을 혁신하려 했던 노력 및 성과

o 생산 판매과정에서 차별화된 제품 및 서비스를 개발하려 했던 노력

o 기존 시장에 제공되지 않은 혁신적인 제품이나 서비스를 공급한 내용의 유무

사회적가치 공헌 추진실적을 위와 같이 제출합니다.

년    월    일

신청기업명:                    대표:              (인)

증빙자료 1. 기부금 입금 증빙자료 00부.	2. 수혜기관 확인서 00부.
3. 기타 증빙자료(언론보도 및 사진자료 등) 00부

[신청서식 4]

개인 및 기업정보 수집·이용·제공 동의서

「2021년 사회적경제기업 시설·장비지원사업」사업신청과 관련하여 본 기관에서 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목적	「2021년 사회적경제기업 시설·장비지원사업」사업 신청 및 사업추진 관련 업무수행
수집․이용 항 목	기업명, 사업자등록번호, 법인번호, 설립일, 기업경영규모, 성명(대표자, 사업수행자), 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 전자우편주소, 상훈, 경력사항 등
보유․이용 기간	위 기업 및 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터「2021년 사회적 경제기업 시설·장비지원사업」사업 종료 후 3년까지 위 이용목적을 위하여 보유․이용됩니다. ※ 정보제공 동의자의 기업정보 및 개인정보 보유에 대한 삭제 요청 시 요청일로 부터 1개월 이내 삭제처리 됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 기업 및 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는「2021년 사회적경제기업 시설·장비지원사업」 업무추진 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 신청이 가능합니다. 위 개인(신용)정보의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우「2021년 사회적경제기업 시설·장비지원사업」에 참여하는데 어려움이 있을 수 있습니다.
2. 제공에 관한 사항
제공받는 자	전라남도, 시․군
제공받는 자의 이용목적	「2021년 사회적경제기업 시설·장비지원사업」 업무 수행

대 표 자	성명) (서명)
실무책임자	성명) (서명)	년 월 일

전라남도지사 귀하

[신청서식 5]

-전라남도 사회적경제쇼핑몰-

「녹색 나눔」입점 동의서

당사는 2021년 전라남도 사회적경제기업 시설·장비 지원사업 선정시 전라남도 사회적경제 쇼핑몰 「녹색 나눔」에 입점 및 관련 교육에 참여하고

추후 「녹색 나눔」입점을 위한 필요한 절차를

성실히 이행할 것을 동의합니다.

2021년    3월     일

업체명 :

대표자 :             (인)

전라남도지사 귀하

[신청서식 6]

사 업 성 과 보 고 서  ＊2회차 이상 지원기업 해당

시 군 명
기 업 명
사업기간		사업장소
사 업 비	총 천 원	도 비	천 원 ( %)
		시 군 비	천 원 ( %)
		기 타	천 원 ( %)
사업목적	○ 사업의 목적을 요약하여 기재 - -
사 업 추진방법	○ 사업대상 등을 기재 - -
추진실적	○ 추진실적을 요약하여 기재
사업성과	○ 사업을 완료에 따른 수혜자, 언론 보도실적 등 사업효과를 요약하여 기재 ○ 2회차 이상 지원을 받은 기업은 이전 사업성과를 구체적으로 제시 (미제출 시 감점)

신청기업명:                    대표:              (인)