■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제3호서식] <개정 2021.1.1>
[ ] 해산급여 복지대상자 지원 신청서 [ ] 장제급여
처리기간		4일
신청인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)				급여대상자 와의관계
	주 소 (시설소재지)
	전화번호		휴대전화			전자우편
지급계좌	금융기관명		예금주			계좌번호
해산자	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	해산(예정)일	년 월 일			해산원인	[ ] 출산 [ ] 사산
					해산인원	( ) 명
사망자	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	사 망 일	년 월 일			사망원인
통지방법	[ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면 [ ] 기타( )
복지대상자로서 해산급여, 장제급여를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
구비서류	1. 해산급여 신청자 - 출생신고서(주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음) - 사산시는 의사․한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 2. 장제급여 신청자 - 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 (주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음) - 실제 장례 실시 여부 확인서류 (사체의 검안·운반·화장 및 매장 등 장제비용 지출 영수증 등)
유의사항
해산․장제급여 지원신청으로 출생·사망신고를 갈음할 수 없으므로, 출생·사망신고 미실시로 인한 불이익을 받지 않도록 반드시 출생·사망신고를 해주시기 바랍니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

접수장소	읍․면․동사무소	처리부서	사회복지과
처리절차 (흐름도)	① 민원인 신청 → ② 사회복지과 → ③ 신청자 계좌에 입금
지원기준	□ 지원대상 및 금액 ◦ 해산급여 : 국민기초생활보호대상자 중 출산자에게 1인당 700천원 지원 - 추가 출생영아 1인당 700천원 추가지급(쌍둥이 출산 시 1,400천원 지급) ◦ 장제급여 : 국민기초생활보호대상자 사망시 1구당 800천원 지원 ※ 장제를 실제 행하는 자에게 지급하는 것을 원칙으로 함. (실제 장제를 행하고 비용지급 여부를 확인하기 위한 영수증 등 제출)
기 타