손실보상금 청구서																처리기간
																20일
신청인	①성명 또는 명칭
	②대 표 자							③주민등록번호
	④주 소				(전화번호: )
노 선 개 설 명 령 의 내 용														청구금액 (원)
⑤일련 번호		⑥기 점		⑦종 점		⑧거리(㎞) (편도)			⑨일일운행 횟수(편도)		명령일자
여객자동차운수사업법 제24조제1항, 동법시행령 제12조의3 및 동법시행규칙 제41조의5 규정에 의하여 버스노선개설명령에 따른 손실보상금을 청구합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 여 수 시 장 귀하
구비서류
	구비서류 1. 운행사실기록부 사본 1부														수 수 료 없 음
	2. 손실액 산출명세서 1부.
	공부확인		구 분				일 자			결 과			확인자서명□