[별지 제16호 서식]

보 건 진 료 원 응 모 원 서
성 명		①한글							②한자					사 진 (3㎝×4㎝)
③주민등록번호
④주 소		(전화번호)
⑤근무희망지역		전라남도 군
면허자격 취득사항								상 벌 사 항
⑦면허종별			⑧면허번호			⑨취득연월일		⑩연월일			⑪종 류		⑫상벌기관
주 요 학 력 및 경 력
⑬기 간				⑭학교 또는 근무기관			⑮전공 또는 업무내용					학위 또는 직위․직급
본인은 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제17조의 규정에 의한 보건진료원이 되고자 위와 같이 지원합니다. 년 월 일 응모자 (서명 또는 인)
	여수시장 귀하

<붙임 2>

서 약 서
1. 성 명	한 글		2. 주민등록번호
	한 자
3. 주 소
본인은 직무교육기간 중 교육기관의 제규정을 성실히 이행할 뿐만 아니라 교육이수 후 시장․군수․구청장으로부터 지정받은 근무지역에서 2년 이상 성실히 근무할 것을 서약하며, 이를 이행하지 않을 경우에는 교육기간 중 지급받은 수당을 상환할 것을 본인 및 연대보증인 연서로 서약합니다.
연대보증인 : 교육생과의 관계( ) 주 소 주민등록번호 성 명 (인)
연대보증인 : 교육생과의 관계( ) 주 소 주민등록번호 성 명 (인)
년 월 일 서약자 성 명 (인)
여 수 시 장 귀하