여수시 청소년지원센터 위탁운영 신청서
신 청 자	법인(단체)명
	주사무소	주 소		전 화 번 호
		대표자		주민등록번호
	전남․광주 사무소	주 소		전 화 번 호
		대표자		주민등록번호
주요사업내용
특 기 사 업
여수시 청소년지원센터를 위탁받아 운영하고자 관계서류 첨부하여 신청합니다. 2010년 월 일 신청인 주 소 : 법인(단체)명 : 대 표 자 : (인) 여수시장 귀하
첨부서류 1. 법인정관 및 허가(등록)증 사본 각 1부(법인에 한함) 2. 법인등기부 등본, 이사회 의결서, 대표자 사용인감계 각 1부 (법인에 한함) 3. 법인(단체)현황(소정양식) 및 임원명단 2부 4. 청소년지원센터 위탁운영 사업계획서(소정양식) 2부 5. 최근 2년간 청소년 관련사업 수행실적 2부 6. 2009년도 결산공고 내용 및 결산서 1부

법인(단체)현황

※ 2010.11.30 기준으로 작성하시기 바랍니다.

1. 명  칭 :

2. 소재지 :

3. 대표자 :

※ 대표자 이력서 첨부

4. 설립목적

※ 정관 및 등기부 등본 첨부

5. 주요사업내용

○

○

6. 조직현황(주사무소, 지부 분사무소 구분 작성)

가. 조직표

※ 가급적 도표로 작성

나. 임원명단

직위	성명	주민등록번호	주 소	근무기간	주요경력	비 고

다. 직원현황 :

라. 가입회원수 :

7. 설립 및 연혁

가. 설립일자 및 근거

연 월 일	설 립 근 거	비 고

나. 연 혁

○

○

8. 법인(단체) 자산 보유현황

가. 부동산

지 목	지 적	소재지	평가액(원)	비 고

※ 정부 고시 및 평가액 등 증빙자료 첨부

○ 동산, 유가증권등

- 은행잔액 증명서(2010.11.30 기준) 첨부

9. 프로그램 운영실적

가. 기    간 : 2008. 1.  1 ～ 2009.12.31(2년)

나. 운영대상 : 청소년을 위한 자체 또는 위탁 수련활동 실적

다. 서    식

구분	연도별	활동일시	장소	참석인원	주요프로그램	사업비	비고

※ 구분란은 직영, 위탁으로 구분, 증빙서류 첨부

10. 기타 사회봉사 실적

가. 기  간 : 2008. 1. 1 ～ 2009. 12. 31(2년)

나. 대  상 : 기타 사회복지 관련 사업이나 사회봉사 실적

다. 서  식

연도별	활동일시	장 소	참석인원	프로그램내용	사업비	비고

※ 증빙서류 첨부

청소년지원센터 위탁운영 사업계획서

1. 조직 및 인력 배치계획

※ 지원센터 운영과 관련한 종사원 채용 및 배치계획 등

가. 지원센터 운영인력

○ 기구표

○ 분야별 배치 인력

○ 담당업무 분장

나. 지원센터장 및 상담원 인적사항

구분	성명	주민등록번호	주 소	학력 (전공)	자 격 증		근무기간	비고
					종류	취득일

다. 자원봉사자 확보

성명	생년월일	주 소	학력	활동기간	자격여부	비고

라. 위 “나”항 “다”항의 인력 미 확보시에는 향후 확보계획(승계포함)을 구체적으로 기재

2. 지원(상담)센터 운영계획

※ 지원센터 운영계획을 1년 기준으로 작성하시기 바랍니다.

가. 지원(상담)센터 운영계획

- 개인․집단상담 프로그램운영, 교육, 심리검사, 홍보활동, 위기청소년

보호․지원사업 등

나. 지원(상담)센터운영 재원조달 계획

① 법인(단체) 자산 보유현황

○ 부동산

지목	지적	소재지	평가액	비고

※ 정부 고시 및 평가액 등 소유를 증명할 수 있는 증빙서류 첨부

○ 동산, 유가증권 등

- 은행 잔액 증명서(2010.11.30기준) 첨부

② 수입, 지출 등 소요예산 추계

- 1년간 예상 수입, 지출 현황을 항목별로 작성하되 정확한 산출근거를 명기

③ 운영비 부담계획

○ 연간 예상되는 수입, 지출을 정확히 파악하여 부족재원에 대한 연간 부담 가능액을 명기하되 구체적인 재원 조달방안을 제시

○ 상담실 부담가능액을 정확히 기재하고 운영비 자부담 이행 각서를 첨부

※ 운영비 부족분은 위탁단체의 부담이 선행되어야 함

다. 시설 안전관리 계획

○ 보험가입

○ 의무이행보증금

※ 위탁조건에 명기된 의무이행보증금의 예치방법 및 금액 등을 명기

- 현금 또는 보증보험 증권 등

○ 기타 시설안전 대책 등

운영비 자부담 이행각서

1. 법인(단체)현황

○ 단  체  명 :

○ 대  표  자 :

○ 주민등록번호 :

2. 운영비 자부담 계획

○ 연간소요예산액 :

○ 자  부  담  액 :

3. 이행각서 내용

위 우리 법인(단체)은 여수시청소년지원센터를 운영함에 있어 위에 명기한 운영비 부담액을 자체 재원으로 충당할 것을 확약하며 각서를 제출합니다.

※ 첨부서류 : 법인 인감증명서 1부

2010년    월      일

위 대표자 :                       (인)

여  수  시  장  귀하