센터명	여수시건강가정지원센터	관리번호

아이돌보미 활동 신청서

이 름			여( ) 남( )			칼 라 사 진 (3.5× 4.5cm)
주민등록번호
자택번호	(자택) (휴대폰)
거 주 지 주 소					□ 양육경험: 년 □ 양육경험 없다
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ③ 예금주:
취업취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 저소득층(최저생계비 150%이하) ② 6개월 이상 장기실업자 ③ 여성가장 ④ 고령자(만 55세 이상) ⑤ 장애인 ⑥ 북한이탈주민 ⑦ 결혼이주자 ⑧ 해당사항없음
가 족 구 성 원		관계		연령	자격증 소지(해당자만)
					보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사（ ） 기타( )
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가족의 월 소득수준	□ 기초수급자 □ 차상위계층 □ 200만원 이하(기초수급자, 차상위계층 제외) □ 201만원~300만원 이하 □ 301원~400만원 이하 □ 400만원 이상
활동경험 이력사항	기 간			활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) 미성년자․금치산자 또는 한정치산자, 정신질환자, 마약․대마 또는 향정신성의약품중독자, 파산자로서 복권되지 아니한 자, 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 자, 금고 이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간중에 있는 자, 돌보미 활동 중지 중이거나, 자격취소 된 자
활동가능지역
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동희망장소	□①이용자 가정 □②돌보미 가정 □③육아정보나눔터 □④ 모두 가능
활동참여경로	□관련신문 □인터넷 □ 주변권유 □기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원동기(특기/강점 등)
서류 : 주민등록등본 1부/ 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환포함, 면접 통과 후 제출) 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)
위와 같이 아이돌보미 활동 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

참고	취업취약계층 범주 및 확인방법

구 분

대상자 확인 시 참고할 수 있는 자료

저소득층

(최저생계비 150% 이하)

•가구원수별 건강보험료 부과액(납입액) 한도(’12년)

구 분	1인가구	2인가구	3인가구	4인가구	5인가구	6인가구	7인가구
2012년 최저생계비	553,354	942,197	1,218,873	1,495,550	1,772,227	2,048,904	2,325,580
150%	830,031	1,413,296	1,828,310	2,243,325	2,658,341	3,073,356	3,488,370
보험료 (가입자분2.9%)	24,071	40,986	53,021	65,056	77,092	89,127	101,163

6개월 이상

장기실업자

• 고용보험 피보험자 확인서

* 담당자가 일모아 시스템을 통해 확인

• 청년(만 29세 이하)은 졸업일 기준

여성가장

구 분	첨 부 서 류
배우자 無	• 가족관계 등록부 • 부모가 근로능력 없음을 증명하는 서류(해당자에 한)
배우자 有	가출․행방불명	실종신고서
	장애	장애인등록증, 국가유공자증명서, 장해급여지급통지서 중 1
	질병	의사의 진단서
	군복무	복무확인서
	학교 재학	재학증명서
	교도소 입소	수용증명서, 형확정판결문
	구직등록후 6개월 이상 실업상태에 있는 배우자	직업안정기관(고용센터) 또는 자치단체 장의 확인서
	이혼소송 제기	이혼소송확인서
	기타 가족 생계 부양	통․반장의 확인서(검토)

고령자

(만 55세 이상)

•주민등록번호

장애인

•장애인증명서

북한이탈주민

•북한이탈주민등록확인서

결혼이주자

•국적 취득 전: 외국인등록증(F2비자), 가족관계등록부

•국적 취득 후: 가족관계등록부