건강가정지원센터 가족정보 수집・이용 동의서

1) 수집・이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공

(2) 건강가정지원센터 각종 서비스 안내 및 제공

(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목 : 성명, 가족관계, 생년월일, 주소, 연락처

3) 보유・이용 기간 :

(1) 문서 관리 : 개인정보 처리방침에 명시된 문서 보관 기간 경과 후 파기

(2) 통합 정보 시스템 관리 : 준영구

4) 동의거부 권리 :

위 개인정보의 수집・이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

성명	가족 관계	생년월일	주 소(도로명)	대표 연락처	서명

본인은 [개인정보 수집・이용 동의서]의 내용을 이해하였으며, 건강가정지원서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 수집・이용 하는 것에 동의합니다.

2014년     월      일

가족대표 성명 :                   (서명)

여수시건강가정지원센터  귀하