【파일1】(앞면)

농어업인 자녀 학자금 지원신청서
신청인	성명					주민번호
	주소	(전화 : )
신 청 자 기 재 사 항 ⁀ 농 어 가 단 위 ︶	농지소유 면 적		㎡		양축규모							품종 : 두수 :
	임야소유면적		㎡		어업 규모
	경종․양축이외 농가		연간 임수산물 판매액 : 만원, 연중임어업종사일수 : 일
	보호자 취업상황		취업자 성 명	주민번호			직장명		학생과의 관 계					당해학생의 학비 등 수령여부
														수령( ), 미수령 ( )
	대상학생		성 명	주민번호			학교명	학년반		학교주소					신청인과 관 계
신청인은 농어업외 다른 전업적 직업이 없으며, 상기 내용이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 농어업인 자녀 학자금 지원업무와 관련, 위 기재내용에 대하여 신청인 및 부양의무자의 개인정보를 조회 및 수집 ․ 이용하는 것에 대해 동의하며, 허위로 판명되거나 기재사실에 중대한 변경이 있었음에도 읍 ․ 면 ․ 동에 변경사실을 신고하지 않았을 경우에는 학자금 회수, 향후 지원중단 및 농림사업 신청제한 등의 불이익을 감수할 것을 서약합니다. 2014년 월 일 신 청 인(농어업인) : 성명 (인) 확인자(이통장) : 성명 (인) 부 양 의 무 자 1 : 성명 (인) 부 양 의 무 자 2 : 성명 (인) 묘도동장 귀하
* 농어업인 여부는 농지원부, 농업경영체등록 등으로 확인
<읍‧면‧동 확인사항>
확 인 내 용													확인자(직, 성명, 서명)			확인일
주민등록번호(일치, 불일치), 주소 및 농어촌지역 거주(일치, 불일치)
농어업인 여부(적합, 부적합)
국가기관, 지자체, 직장 등에서 당해 학생에 대한 학자금 수령여부(수령, 미수령)
농외소득 기준 충족 여부(적합, 부적합) 및 영농규모 기준 충족여부(적합, 부적합)
공부(公簿) 소유 : 농지 ㎡, 임야 ㎡, 가축( ) 두, 어선(90톤 이하) 척, 양식장 ㏊

(뒷면)

<붙임서류>

○ 공통서류

- 건강보험카드 사본(학생과 보호자 모두의 건강보험카드)

- 건강보험공단 제출용 개인정보제공 동의서(보호자 모두)

- 건강보험공단 발행 보험료 확인(내역)서(본인 희망시)

○ 국민건강보험 직장가입자

- 원천징수영수증(직전년도)

- 교육비 미수급 확인서

○ 사업자 등록자만 해당

- 세무서 발행 소득금액증명원(필요시)

※ 가족관계 및 농어업인 여부는 읍면동에서 직접 확인

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 (행정기관 보관용)
정보 주체	성명		전화번호
	생년월일		주소
■ 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 「개인정보보호법」제15조에 의거 농어업인 자녀 학자금 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. 1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 농어업인 자녀 학자금 지원 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 주민등록번호, 주소, 영농현황, 보호자 취업현황, 자녀 성명, 자녀 주민번호, 자녀 학교․학년, 직장명, 직장자격정보(취득일, 가입자/피부양자), 직역, 건강보험 종류, 소득, 부과점수, 사업자 등록여부 3. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 지원 사업 완료일로부터 1년 4. 귀하는 본건 농어업인 자녀 학자금 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (지원금 회수 및 향후 지원중단 등)의 불이익을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
■ 개인정보 제공에 관한 동의 「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 의거 농어업인 자녀 학자금 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 관련기관에 제공하거나 관련기관으로부터 제공받기 위하여 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. 1. 개인정보를 제공받는 자 : 성명(단체명) 국민건강보험공단 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 농어업인 자녀 학자금 지원 3. 제공하는 개인정보의 항목 : 주민번호, 자녀수, 신청인 세대 소득 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 동의서 작성일로부터 1년 5. 귀하는 본건 농어업인 자녀 학자금 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (지원금 회수 및 향후 지원중단 등)의 불이익을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
■ 고유식별정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제24조에 의거 농어업인 자녀 학자금 지원업무와 관련하여 고유식별정보(ex.주민등록번호)를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. 동의함□ 동의안함□
년 월 일 동의인 (서명 또는 인)

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서(건보 제출용)
정보 주체	성명		전화번호
	생년월일		주소
■ 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 「개인정보보호법」제15조에 의거 농어업인 자녀 학자금 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. 1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 농어업인 자녀 학자금 지원 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 직장자격정보(취득일, 가입자/피부양자), 직역, 건강보험 종류, 소득 부과점수 초과여부, 사업자 등록여부 3. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 동의서 작성일로부터 1년 4. 귀하는 본건 농어업인 자녀 학자금 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (지원금 회수 및 향후 지원중단 등)의 불이익을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
■ 개인정보 제공에 관한 동의 「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 의거 농어업인 자녀 학자금 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 관련기관에 제공하거나 관련기관으로부터 제공받기 위하여 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. 1. 개인정보를 제공받는 자 : 성명(단체명) 예시) ○○읍장, △△면장, ☆☆동장 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 농어업인 자녀 학자금 지원 3. 제공하는 개인정보의 항목 : 직장자격정보(취득일, 가입자/피부양자), 직역, 건강보험 종류, 소득 부과점수 초과여부, 사업자 등록여부 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 동의서 작성일로부터 1년 5. 귀하는 본건 농어업인 자녀 학자금 지원업무와 관련하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (지원금 회수 및 향후 지원중단 등)의 불이익을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
■ 고유식별정보 처리에 관한 동의(포함 시) 「개인정보보호법」제24조에 의거 농어업인 자녀 학자금 지원업무와 관련하여 고유식별정보(ex.주민등록번호)를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. 동의함□ 동의안함□
년 월 일 동의인 (서명 또는 인)

교육비 미지급 확인서

신청인 (직장 의료 보험 가입자)	성 명			주민등록번호		-
	직 장 명			전화번호
	부 서 명			학생과의 관계		학생의 ( )
	직장주소
	학자금 (교육비) 지원여부	여			※ 하기 학생에 대한 학자금 지원 여부에 대하여 여부란에 ○표시
		부
		확인기간	년 월 일 ～ 년 월 일 (학자금을 지원받을 기간)
보호자 (학자금 신청한 농업인)	성 명			주민등록번호		-
	관 계	신청인의 ( )		학생과의 관계		학생의 ( )
	주 소
학 생 (고교생)	성 명			생년월일
	학 교 명			학 년 반
	학교주소
본인은 근무지로부터 상기 학생의 학자금(교육비)을 상기 확인기간 동안 수당 및 월급 등으로 지급받고 있지 아니함을 확인합니다. 2014년 월 일 확인자 : 사업장명 : ( 과) 사업주(대표자) : (직인 또는 대표자 도장) 작성자(신청인) : (인) 여수시장 귀하 ※ 주의 : 본 확인서는 학생의 보호자가 직장 재직시에만 제출하여 주시기 바랍니다. (학생의 보호자가 피부양자인 경우에는 미제출)

※ 기타 추가 제출서류

건강보험 자격	기타 추가 제출서류
직장가입자 (사업자등록 無)	근로소득 원천징수영수증, 교육비 미지급 확인서
직장가입자 (사업자등록 有)	근로소득 원천징수영수증, 교육비 미지급 확인서, 소득금액증명원
지역가입자	보험료 확인(내역)서(희망시) (※미 첨부시 건강보험공단에 조회의뢰)