(앞 쪽)

□ 제공 체 육 바 우 처 신 청 서 □ 변경					처리기간
					15일 이내
신 청 인	성 명			주민등록번호
	주 소	(전화 : , 핸드폰: )
보호 대상자	성 명			주민등록번호
	주 소(자택)	(전화 : , 핸드폰: )
가족 사항 (단위 : 원)	본인과의 관 계	성 명	주민등록번호	직 업	동거여부 및 미동거사유
신 청 종 목
바우처 수령방법		(기본) 공단 홈페이지 (추가) ① 휴대폰 ____________________ ② 이메일 _____________________
상기와 같이 사회복지서비스의 제공(변경)을 신청합니다. 2011년 월 일 신 청 인 성 명 : (서명 또는 날인) 보호대상자와의 관계 : (응급시 연락가능 전화 : ) 여수시장 귀하

210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))