단독주택 무료 안전점검 신청서

년   월   일

신 청 인	주 소
	성 명
	연 락 처	(전화 : 핸드폰 : )
시설물 위치
건 축 물	면 적	대지면적 : ㎡, 연면적 : ㎡
	규 모	지하 층, 지상 층, 동
	구 조	철근콘크리트조( ), 철골·철근콘크리트조( ), 철골조( ) 경량철골조( ), 조적조( ), 목구조( ), 기타( )
	준공년도	년 월 일
부대시설	종 류	옹벽( ), 축대( ), 석축( ), 기타( )
	규 모	길이 m, 높이 m, 폭(두께) m
	준공년도	년 월 일
불 안 전 요 인		※ 불안전 요인을 작성시에는 건축물, 옹벽, 축대 등의 종류와 위험부위(기둥, 보 등) 및 위험정도(균열, 전도, 콘크리트 탈락 등)를 가능한 구체적으로 작성
비 고		후면 현장 사진 첨부

현 장  사 진

사진설명
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