[별지 제17호 서식]

주민자치위원 후보자 공개모집 신청서
성 명 (대표자성명)			주민등록번호		-
주 소 (사업장소재지)	여수시 E-Mail :
직 업		최종학력			연락처	자 택 :
						휴대폰 :
주요경력 및 활동사항	①
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	④
「여수시 주민자치센터 설치 및 운영 조례」 제17조의 규정에 따라 주민자치 위원으로 활동하고자 주민자치위원 후보자 공개모집 신청서를 제출합니다. 2016년 월 일 신청인 : (서명) 주 소 : 연락처 : 여수시 한려동장 귀하