신청서(앞면)		「등하굣길 안전지킴이」지원사업 참여 신청서(표준서식)

접수번호								(신청일자 : 2018. . .)
성 명							남, 여	주민등록번호			-
주 소								연락전화번호
이력사항	세대주 여부			①해당 ②해당없음				세대원수(세대주, 동거인제외)				명
	취 업 관 련			①실직 ②미취업				전 직업		회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
	실 업 기 간			20 . . . ～ 20 . . .
	경력사항 등
전문가인 경우			자격( ), 경력( ), 기타( ) *상세히 기술
참여 희망학교			① 초등학교						② 초등학교
구직등록여부			등록 ( ), 미등록 ( )
공무원 가족여부									* 배우자가 공무원인 경우 기재
건강보험료 정보제공 동 의 서			관 계			성명			건강보험증 번호				비고
			본 인						-
			(피)부양자
									-
재산 정보제공 동 의 서			관계			성명			주민등록번호				비고
			직장·지역건강보험 가입자 모두 기재		본인				-
					배우자				-
									-
									-
									-

□ 본 신청서는 등하굣길 안전지킴이사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용코자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.

□ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(「등하굣길 안전지킴이」사업 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2018년   월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

(뒷 면)

「등하굣길 안전지킴이」지원 사업 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

「등하굣길 안전지킴이」참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제16조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 등하굣길 안전지킴이 지원사업 선정 심사, 구직등록 여부, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 일자리관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업 등 이력사항, 연락전화번호, 세대원(수), 경력, 재정지원일자리사업 참여여부, 건강보험증 번호, 공무원가족여부, 국민건강보험료 납부상황, 재산상황 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 3년

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 「등하굣길 안전지킴이」지원 사업 참여 신청과 관련하여 국민건강보험공단, 한국지역정보개발원, 지방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받고, 정부전산시스템(일모아 등)에 정보제공 등을 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 :  지방자치단체, 안전행정부, 고용노동부, 보건복지부, 한국지역정보개발원, 국민건강보험공단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험 가입 여부, 건강보험료, 공무원가족 피부양자 여부, 소유재산, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 등하굣길 안전지킴이 지원사업 참여자 선정 및 관리 등

□ 제공할 개인정보 항목 : 국민건강보험(가입여부, 건강보험증 번호, 건강보험료, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분) 현황, 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록, 공무원 가족여부, 재정지원일자리사업 참여여부, 산재여부 등

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 3년

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

「등하굣길 안전지킴이」지원 사업 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「고용정책기본법시행령」제43조의2 및 「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

성명	관계	서명	성명	관계	서명
	본인

「등하굣길 안전지킴이」지원사업 신청자 확인

※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

접수번호
성 명

① 국민기초생활보장법상 수급대상자			해당, 해당없음
장애인(장애인 복지카드 소지자)			해당, 해당없음
③ 여성 세대주 (가 장)	혼인유무		유, 무
	가족관계 등록부 상 남편 유무		유, 무
	남편의 근로능력		유, 무(증명서 첨부)
④ 북한이탈 주민			해당, 해당없음
⑤ 결혼이주 여성			해당, 해당없음
⑥ 장기실업자 및 휴폐업자			해당, 해당없음
⑦ 공무원 가족(배우자)			있음, 없음
⑧ 학교 안전지킴이 등 참여 여부 (녹색어머니회 등 봉사실적)			해당(1년이내 , 2년이내) 해당없음
⑨ 기 재 사 항		장애등급 : 급 장애인 본인 여부 : 본인, 가족 * 중증장애인 : 해당, 해당없음
기타 담당자 의 견			담당자 확인 성명 (인)

2018 .   .

○○ 읍‧면‧동 주민센터장

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 공공근로 및 지역공동체 일자리사업의 목적 수행을 위해서만 사용하여야 함