■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2014.7.21>
숙박형등 청소년수련활동 계획	신고서
접수번호		접수일자			처리기간	14일
주최자	상호명(성명)	전화번호
소재지
대표자 성명	생년월일
청소년 수련활동	청소년수련활동명*	기간
주요 프로그램 내용	참가인원
1인당 참가비
주요 이동경로 및 수단	인증수련활동 여부
숙박/야영 장소
변경 내용(계획을 변경하려는 경우에만 기재합니다)
「청소년활동 진흥법」 제9조의2 및 같은 법 시행규칙 제1조2제1항ㆍ제3항에 따라 위와 같이 숙박형등 청소년수련활동 계획을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
○○특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	<신고 시> 1. 청소년수련활동 운영계획서 2. 주최자ㆍ운영자ㆍ보조자 명단 3. 청소년수련활동 세부내역서 4. 보험증권 등 보험가입 사실 증명서류	<계획변경 시> 1. 변경사유서 2. 변경 내용 관련 서류 (*청소년수련활동명과 신고번호 기재)	수수료 없 음
유 의 사 항
운영계획서에 「청소년활동 진흥법」 제9조의3제1항에 따른 참가자에 대한 건강상태 확인 방법을 포함하고, 프로그램 개시 전까지 참가자의 건강상태를 확인하여야 하며, 이를 위반하면 거짓으로 신고한 경우에 해당되어 같은 법 제72조제2항제1호에 따라 과태료 처분대상임을 알려드립니다.
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	신고증명서 교부
신고인			처 리 기 관 (특별자치시 ㆍ 특별자치도 ㆍ 시 ㆍ 군 ㆍ 구)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]