■ 산업집적활성화 및 공장설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2020. 2. 28.>
입지기준확인 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	10일
신청인	성명	생년월일
주소 (전화번호: )
공장 설립예정지
사업 개요	공장의 업 종	업종명	주생산품
분류번호	사용 원료
공장의 규 모	부지 면적
건축 면적	제조시설: ㎡ 부대시설: ㎡
기업 규모	[ ] 대기업 [ ] 중소기업
「산업집적활성화 및 공장설립에 관한 법률」 제9조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조의2제1항에 따라 위와 같이 공장의 입지기준에 대한 확인을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	없 음	수수료 「산업집적활성화 및 공장설립에 관한 법률 시행규칙」 제3조의2제3항에 따라 시ㆍ군ㆍ구의 조례에서 정하는 수수료
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
생산공정흐름도
생산시설ㆍ배출시설 명세
시설명		용량 및 규격 (HPㆍ㎾ㆍ㎥)		수 량				배출오염물질						비 고
								종 류			배출량
※ 작성요령: 배출시설은 「물환경보전법」, 「대기환경보전법」 또는 「소음ㆍ진동관리법」에 따른 시설을 적습니다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인							처리기관(시ㆍ군ㆍ구)
	신청서 작성								▶	접 수
										▼
										검 토
										▼
										확인서 작성
	확인서 발급				◀