[별지 제1호서식]
(전력기반산업기반기금) 부담금 면제 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.									(앞쪽)
접수번호				접수일				처리기간			14일
신청인	회사명						사업자등록번호
	회사 형태(개인/법인)						설립연월일
	주소(법인은 소재지)
	공장 소재지
	대표자		성명				생년월일(법인등록번호)
			주소				전화번호
							전자우편
대표자 사업체 운영이력
기 간					형태 (개인/법인)	상호명	업 종			직 위
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「중소기업창업 지원법」 제23조 및 같은 법 시행령 제10조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 (전력기반산업기반기금)부담금 면제를 신청하며, 위 기재사항은 사실과 틀림없습니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류		뒤쪽 참조										수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신청인 첨부서류 (개인사업자)	1. 직전 3개 사업연도의 부가가치세 신고서 2. 창업기업 확인서 3. 그 밖에 부담금 면제 여부의 확인과 관련하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 필요하다고 인정하는 서류													수수료 없음
신청인 첨부서류 (법인사업자)	1. 직전 3개 사업연도의 조정후수입금액명세서 2. 창업기업 확인서 3. 그 밖에 부담금 면제 여부의 확인과 관련하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 필요하다고 인정하는 서류
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우로 한정합니다) 2. 사업자등록증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
						신청인							(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성		□	접수	□	검토		□		승인		□	통보
신청인			처리기관 (시·군·구)		처리기관 (시·군·구)				처리기관 (시·군·구)