〔별지 제2호서식〕

수도요금	[ ]감면 [ ]감면 해지	신청서

※ [    ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간

수 용 가

수용가번호

(관리번호)

업    종

주     소

가 구 수

성     명

전화번호

감  면

대상자

사     유

■ 기초생활수급자 [  ]

■ 장애의 정도가 심한 장애인 [  ]

■ 다자녀 가구 [  ]

■ 여수·순천 10·19사건 희생자 및 유족 [  ]

세대주 성명

생년월일

자격발생

(해지)일자

전화번호

「여수시 수도급수 조례」 제40조제1항제3호에 따라 수도요금의 [  ]감면 [  ]감면 해지를 신청합니다.

년      월     일

신청인 :                    (서명 또는 인)

(감면대상자와의 관계 :        )

여  수  시  장 귀하

유의사항	자격상실·전출 등의 경우에는 즉시 수도요금 감면 해지 신청을 하여야 합니다. 만약, 감면 해지 신청을 하지 않으면 감면된 요금이 추징될 수 있습니다.
첨부서류	(감면 신청) 기초생활수급자ㆍ장애의 정도가 심한 장애인ㆍ다자녀가구ㆍ여순사건 희생자 및 유족 증명자료 (감면 해지신청시) 해지 증명자료
담당 공무원 확인 사항 (제출하지 않아도 되는 서류)	1. 국민기초생활수급자증명서 2. 장애인증명서 3. 주민등록표 등·초본

행정정보 공동이용 사전 동의서

1. 본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

2. 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「전자정부법 시행령」 제90조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.

(필요시 기재)  [  ]주민등록번호(                             )

성명                     (서명 또는 인)

※ 본인이 위 사항에 대해 행정정보 공동이용 동의 및 본인정보 제공 요구를 하지 않는 경우에도 불이익은 없습니다.
다만, 동의 및 요구를 하지 않는 경우에는 본인이 해당 구비서류 등을 제출하여야 합니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]