서 식 18	백신 폐기 결과보고서

폐기 결과 보고서

접종기관	기관 명칭	대표자(소재지)		담당자(직책)		연락처(휴대폰)
	의료기관명	대표자명		담당자명		연락처
관할보건소	전라남도 여수시보건소			공란		공란
폐기 백신 제품명	모더나 코로나19백신			제조번호
				유효기간
				폐기량(바이알)
사고 경위	●● 유효기간 초과 백신 폐기 ●● 2021.11.27. 사고보고서 제출 ●● 2021.11.28. 질병관리청에서 해당백신 폐기대상 판정받음.
폐기 일시	2021.11.29
폐기 사유	유효기간 초과
폐기 장소	의료기관명
폐기 방법	의료폐기물 자체폐기
사진(필수)
코로나19 백신의 폐기 결과를 상기와 같이 보고합니다. 2021년 월 일 보고인 : 코로나19예방접종대응추진단 귀하

※ 보건소는 접종기관의 폐기결과 보고서를 보고받아 질병관리청으로 제출