코로나19 예방접종 백신수령 위임장
※ 아래의 유의사항을 읽고 위임자 자필로 작성하기 바랍니다.
위임자	의료기관명		의료기관 전화번호
	대표자		의료기관 주 소
대리인	성 명		주민등록번호
	주 소				관 계
위임 사유
위임 날짜		(백신수령날짜를 적어주세요)
본인은 상기와 같은 사유로 코로나19 예방접종 백신수령을 위 대리인에게 위임합니다. 년 월 일 위임자 (서명 또는 인)
위의 위임(동의) 사실을 확인합니다. 년 월 일 대리인 (서명 또는 인)
위의 사항에 대하여 확인합니다. 년 월 일 여수시장 귀하
유의사항 및 작성방법
1. 코로나19 예방접종대응추진단-31497(2021.11.19.)와 관련입니다. 2. 위임장 동의서 위임한 연월일을 적습니다. 위임장의 유효기간은 위임날짜까지 입니다. 3. 다른 사람의 도장이나 서명을 위조하거나 부정하게 사용한 자(예: 다른 사람이나 사망한 사람의 위임장을 허위로 작성하여 인감증명서를 신청하거나 발급받은 자 등)는「형법」 제231조부터 제240조까지의 규정에 따라 처벌을 받게 됩니다.