붙임 1		직거래장터 참여신청서

신청현황	업체명				대표자명 (담당자)
	시·군				연락처
	형 태 (해당에 ∨표)	□ 개인 □ 영농조합법인 □ 농업회사법인 □ 협동조합 □ 기타( )
	참가희망행사 (중복신청 가능)	□ 킴스클럽 청주점 □ 롯데백화점 분당점 □ 신세계白 대구점 □ 신세계白 센텀점 □ 신세계白 광주점
판매계획	참가품목군 (해당에 ∨표)	□양곡류 □과실류 □채소류 □특용·임산물류 □화훼류 □가공식품류 □반찬·장류 □수산물류
	참가품목	①	②			③		④
	원재료명 및 함량 (원산지표시)
	규격
	판매가격 (시중가격)
	장터가격 (할인가)
참가자격 (필수)
□ 코로나19 백신 접종 완료자(백신 접종 후, 14일이 경과한 자)
□ 도 내에서 농축수산물 및 지역 특산물을 직접 생산·가공하는 농어업인 및 단체
우대사항 (해당 항목에 체크, 중복체크가능)
□ 남도장터 입점제품 □ 도지사품질인증 제품 □ 남도미향 브랜드 제품
□ 품질인증	( )개			인증명 :
□ 수상경력	( )개			수상명칭 :
□ 청년농부(39세 이하) □ 여성농업인(여성대표) □ 귀농인 □ 신규참여
직거래장터 참여 시, 유의사항 (해당 항목을 읽고 체크)
□ 원산지증명서와 보건증을 지참하고 가격, 유통기한 등 표기사항을 준수해야 함
□ 수입 농축수산물 또는 이를 원료로 한 가공품 취급·판매 금지
□ 도매시장이나 상인 등으로부터 구입한 농축수산물 및 지역 특산물 판매 금지
□ 농축수산물 가공식품 판매자의 경우, 자가품질검사성적서, 품목제조보고서, 수질검사성적서 등을 지참해야 함
위와 같이 2022년도 도 주관 직거래장터 참여신청서를 제출하며, 만일 제출내용과 사실이 다를 경우 제반 불이익 조치 시 이의를 제기하지 않겠습니다. 2022년 월 일 신청자(대표자)명 : (인)

붙임 2		서약서

서 약 서

2022년 직거래행사 참가함에 있어 아래 사항을 준수할 것을 확약하고, 이에 서약서를 제출합니다.

1. 전라남도 직거래장터 운영규정을 준수하겠습니다.

2. 직거래장터 운영시간을 준수하며, 무단 불참하거나, 개점․폐점 시간을 미준수하는 행위를 하지 않겠습니다.

3. 본 직거래장터의 원활한 진행을 위해 유통업체, 도·시군 담당자 등에게 적극 협조하겠습니다.

4. 상기 사항을 위반하여, 향후 직거래 행사 참가 제재 등 불이익에 대해서 이의를 제기하지 않겠습니다.

2022.  .   .

서약자 업체명

성  명                  (인)

전라남도지사 귀하