참고		코로나19 예방접종 문진표(18~49세 기저질환자 4차접종)

본 문진표는 1973~2004년생  기저질환자 중 3차접종 완료자가 4차접종을 하는 경우, 본인이 4차접종 대상자에 해당하는 기저질환자인지를 확인하여 안전하고 효과적인 접종이 이루어지도록 하기 위한 중요한 자료이므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

성 명			주민등록번호(외국인등록번호)				- (☐남 ☐여)
전화번호	(집)					(휴대전화)
4 차 접 종 대 상 질 환
고 위 험 군 기 저 질 환				면 역 저 하
▪ 만성폐질환: 천식, 간질성폐질환, 폐색전증, 폐고혈압, 기관지확장증, 만성폐쇄성폐질환 ▪ 심장질환: 심부전, 관상동맥질환, 심근병증, 허혈성심질환, 심장판막질환, 선천성심장병 ▪ 만성간질환: 간경변, 비알코올성 지방간, 알코올성 간질환, 자가면역성 간염 ▪ 만성신경계질환: 치매, 파킨슨병, 중증근무력증, 근육병, 다발성경화증, 뇌성마비 및 기타 마비성증후군, 간질 ▪ 자가면역질환: 전신성홍반성 루푸스, 류마티스 관절염, 크론병, 궤양성 대장염 ▪ 뇌혈관질환 ▪ 만성신장질환 ▪ 암 ▪ 낭포성섬유증 ▪ 당뇨병 ▪ 인체 면역결핍 바이러스(HIV) 감염 ▪ 비만(BMI≥30kg/㎡) ▪ 활동성 결핵				▪ 종양 또는 혈액암으로 항암 치료를 받고 있는 경우 ▪ 장기이식 수술을 받고 면역억제제를 복용 중인 경우 ▪ 조혈모세포 이식 후 2년 이내인 환자 또는 이식 후 2년 이상 경과한 경우라도 면역억제제 치료를 받는 경우 ▪ 일차(선천) 면역결핍증(항체결핍, DiGeorge syndrome, Wiskott–Aldrich syndrome 등) ▪ 고용량의 코르티코스테로이드 또는 면역을 억제할 수 있는 약물로 치료를 받고 있는 경우
▪ 이외에도, 상기 기준에 준하는 기저질환자 및 면역저하자로서 4차접종이 필요하다고 판단되는 경우 의사소견에 따라 접종 가능
확 인 사 항
▷ 다음중 현재 귀하에게 해당하는 사항이 있습니까? (과거에 해당했으나 현재는 해당하지 않는 경우는 표기하지 않음)
▪ 만성폐질환: 천식, 간질성폐질환, 폐색전증, 폐고혈압, 기관지확장증, 만성폐쇄성폐질환 ☐
▪ 심장질환: 심부전, 관상동맥질환, 심근병증, 허혈성심질환, 심장판막질환, 선천성심장병 ☐
▪ 만성간질환: 간경변, 비알코올성 지방간, 알코올성 간질환, 자가면역성 간염 ☐
▪ 만성신경계질환: 치매, 파킨슨병, 중증근무력증, 근육병, 다발성경화증, 뇌성마비 및 기타 마비성증후군, 간질 ☐
▪ 자가면역질환: 전신성홍반성 루푸스, 류마티스 관절염, 크론병, 궤양성 대장염 ☐
▪ 뇌혈관질환 ☐		▪ 만성신장질환 ☐			▪ 암 ☐			▪ 비만(BMI≥30kg/㎡) ☐
▪ 낭포성섬유증 ☐		▪ 인체 면역결핍 바이러스(HIV) 감염 ☐			▪ 당뇨병 ☐			▪ 활동성 결핵 ☐
▪ 종양 또는 혈액암으로 인한 항암 치료 중 ☐					▪ 장기이식 수술 후 면역억제제 복용 ☐
▪ 조혈모세포 이식 후 2년 이내 혹은 2년 이상 경과 후 면역억제제 치료 중 ☐
▪ 일차(선천)면역결핍증(항체결핍, DiGeorge syndrome, Wiskott–Aldrich syndrome 등) ☐
▪ 고용량의 코르티코스테로이드 또는 면역을 억제할 수 있는 약물 치료 증 ☐
▪ 상기 기준에 준하는 기저질환 및 면역저하(이 항목은 의사와 상의 후 표기) ☐ 질환명: ______________________________
▷ 본인은 상기 표기 사항이 사실임을 확인합니다. ☐ 예 ☐ 아니오
본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계 : 년 월 일