[붙임 1]

2023년 재활용불가 영농폐기물 처리비 지원 신청서

대표자

성  명

마을명

주  소

여수시

연 락 처

참여농가 수

사업량

폐기물 종류

부직포, 차광망, 보온커텐

폐기물 배출량

kg

사업비

(원)

계(100%)

시비(80%)

자담(20%)

비고

사업신청과 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집․이용하고자 합니다.

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호 등 사업신청내용	재활용불가 영농폐기물 처리지원사업 처리비 지급	재활용불가 영농폐기물 처리비 지원사업 유효기간 이내

위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우 재활용 불가 영농폐기물 처리비를 지원받을 수 없어 불이익을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2023.   .     .             성 명 :               서명 또는 인

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위와 같이 2023년 재활용불가 영농폐기물 처리비 지원사업을 신청합니다.

2023년     월      일

신청자  성  명 :                (인)

붙임  참여자 명단 1부.

여수시장  귀하

[붙임 1-1]

재활용불가 영농폐기물 처리 지원사업 신청 명단

○ 마 을 명 :

○ 배출장소 :

연번	배출농가명	연락처	재활용불가 영농폐기물 품목(kg)
			부직포	반사필름	폐차광막	기타
계