<별지 1>

도시가스요금 경감 신청서

성명 및 연락처

(집 :             , 핸드폰 :               )

접수관리번호

고객유형

□ 개별난방 대상자

□ 중앙난방(공동주택)  대상자

공동주택명

고객번호(납부고지서상)

주    소 (주민동록지)

신 청 구 분

1. 에너지이용권(바우처) 수급여부 구분

□ 에너지이용권(바우처) 미수급자  □ 에너지이용권(바우처) 수급자

2. 경감대상 자격 구분 (중복선택 가능)

□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여

□ 장애인(□ 장애정도가 심한 장애인, ‘19.7.1. 이전 1급~3급)

□ 국가유공자(□1급, □2급, □3급)  □ 5.18민주유공자(□1급, □2급, □3급)

□ 독립유공자(□본인, □수급권자)

□ 차상위계층(□자활사업참여자, □본인부담경감대상자, □장애수당받는자, □한부모지원가정)     □ 차상위계층 확인서 발급대상

□ 다자녀가구(자 또는 손이 각각 3인 이상)

경감대상자

성명

(다자녀의 경우 세대주)

주민등록번호

(다자녀의 경우 세대주주민번호)

세대주

자녀수(다자녀)

자격취득일

년   월   일

세대주와의 관계

□본인 □배우자 □부모 □자녀 □가족 □동거인 □기타

□ 위탁아동 포함 다자녀가구(위탁아동 포함 자 또는 손이 각각 3인 이상)

위탁아동	성명			주민등록번호
세대주	성명			주민등록번호
자녀수 (위탁아동 제외)				위탁보호 결정일	년 월 일

<공통사항>

“사회적배려대상자에 대한 도시가스요금 경감지침” 별표 1의 경감대상자로서 위와 같이 가스요금 경감을 신청합니다.

- 전자정부서비스를 통한 자격확인 후, 경감자격 미대상시 부당하게 경감받은 금액은 반환함에 동의합니다.

- 전자정부서비스를 통한 자격확인이 안되는 경우, 신청년월일로부터 매년마다 <별지1>에서 정하는 자격증명서류를 갱신하여야 하며, 갱신하지 않을 경우 경감이 중지됨에 동의합니다.

- 이사·사망·수급해지 등 변동사항이 발생하는 경우에는 그 변동내용을 ○○도시가스사에 통보하겠으며, 통지누락으로 부당하게 경감받은 경우 이를 반환하고, 정상요금과의 차액에 시중 은행의 일반자금 대출연체 이자율에 부당하게 경감받은 기간을 고려하여 산정한 금액을 추가로 납부하는데 대하여 동의합니다.

※ 중앙난방 공동주택에 거주하는 신청자는 공동주택 관리사무소 또는 지역 도시가스사에 고객번호를 문의하시기 바랍니다.

년      월      일        신청인          (서명 또는 날인)

(대화도시가스(주) 사장) 귀하

◇ 구비서류

※ 전자정부를 통한 고객개인정보 수집에 동의하실 경우 아래의 전자정부로 열람 가능한 서류는 제출을 생략합니다.

제출 여부	구 분	구 비 서 류
제출생략 가능서류	공통서류	- 주민등록등본
	장애인, 생계 ‧ 의료 ‧ 주거 ‧ 교육급여 수급자, 유공자, 차상위계층 등	- 장애할인(복지카드 또는 장애증명서) - 생계, 의료, 주거, 교육급여 수급자 증명서 - 국가유공자(5.18)할인(국가유공자증) 1-3급 - 독립유공자 또는 수급자 할인(독립유공자증, 수급자증) - 차상위계층 요금할인(차상위계층확인서)
제출필요 서류	다자녀가구	- 다자녀가구의 경우 만18세 미만의 “자(子)” 또는 “손(孫)”의 확인이 주민등록표상 불가능할 경우 “가족관계증명원” 위탁아동의 경우 아동복지법 시행규칙 별지 제10호의 2 서식 “가정위탁보호 확인서”
	장애 외국인	- 장애인의 경우 외국인등록증(사실증명) 또는 국내거소신고증(사실증명)

◇ 안내사항

① 가스요금할인은 이사 등으로 주민등록 주소지가 변경되는 경우 반드시 도시가스사에 통지 하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 관할 도시가스사에 재신청 하셔야 계속 적용이 가능합니다.

② 외국인은 신청일 이후 체류기간이 만료되는 경우 변동사실을 관할 도시가스사에 통보해야 합니다.

③ 경감대상자가 자격요건을 중복하여 신청하는 경우 가장 높은 경감금액을 적용합니다.

첨부 : 개인정보활용동의서 1부.