「전라남도 광역이동지원센터」

특별교통수단 이용자 기본정보 등록 신청서
(팩스번호 : 061-287-8342)

이 용 자	성 명		생년월일	남/여
	주 소
	전화번호		휴대폰번호
장애유형	장애정도		의 사 소 통	가능 불가능
	휠 체 어	전동 수동 미이용	도 움 여 부	무도움 부분도움 완전도움
	보 조 인	있음 없음
보 호 자	성 명		관 계
	연 락 처		주 소
위와 같이「전라남도 광역이동지원센터」특별교통수단 이용자 기본정보 등록 신청서를 제출 합니다. 년 월 일 신청인 본인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 전라남도 광역이동지원센터 귀중

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개인정보제공 동의

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○ 제공 받는자 : 전라남도 광역이동지원센터

○ 제공 목  적 : 특별교통수단 이용에 필요한 고객 정보

○ 제공 항  목 : 성명, 연령, 주소, 전화번호, 장애유형 등

○ 제공 받는자의 보유 및 이용기간 : 특별교통수단 이용자 등록 해지시 까지

다음의 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 서명하여 주십시오.

동   의    일   자 :         년    월  일

동  의 자 (대리인) :                 (인)

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