[별지 제1호서식]

(앞쪽)
여수시 초등학생 입학지원금 선불카드 (재)신청서
※ 뒤쪽의 신청 안내를 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “ √ "표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
입학아동 (대상자)	성 명	생년월일
주 소
휴대번호	전화번호
학 교 명
신청내용	신청구분	[ ] 신규 [ ] 재발급([ ] 불량 [ ] 훼손 [ ] 그 외(사유 : ))
신 청 인 (법정대리인) (시설대표자)	성 명	관 계	생년월일
주 소
휴대번호	시설명
신청인 구분	[ ] 법정대리인 [ ] 시설대표자 [ ] 대리신청인(대리신청인의 신분증, 관련 증빙서류 지참)
법정대리인 (서명 또는 인) 시설대표자 (서명 또는 시설 직인)
「여수시 초등학생 입학지원금 지원 조례」에 따라 입학지원금 선불카드 (재)신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
여수시장 귀하
확인사항	① 입학지원금 지원 대상 명부 확인 [ ] ② 입학일 기준 입학아동의 주민등록지가 “여수시” 확인 [ ]	수수료 없 음
확인공무원	소속) 성명)
선불카드번호

(뒤쪽)
첨부 서류	신 청 인
	1. 입학아동과 동일 세대 신청인일 경우 관련서류는 제출하지 않습니다. (관련서류 : 재학증명서, 주민등록등본, 가족관계증명서) 2. 학교와 유사한 교육기관의 아동인 경우에는 재학증명서 등 입학을 입증할 수 있는 서류를 제출해야 합니다. 3. 주민등록증·운전면허증·여권 등 신청인의 신분증명서
개인정보 수집·이용 및 제공 동의서
본인은「개인정보 보호법」제15조제1항제1호(개인정보의 수집·이용), 같은 법 제17조 제1항 제1호 (개인정보의 제공)에 따라 다음의 정보를 처리하는데 동의합니다. 1. 개인정보의 수집·이용·제공 목적 : 입학지원금 지급을 위한 주소, 가족관계등록, 재학 등의 개인정보 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 취학아동과 신청인의 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 재학 학교명 3. 행정정보의 공동이용을 통해 신청인의 개인정보(신분 증명) 열람 4. 외국인의 경우 외국인등록대장 등재 여부 및 시에 체류지를 둔 사항 확인 5. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 사업종료일부터 5년(회계서류 보존) 6. 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용·제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 거부할 경우 초등학교 입학지원금 선불카드 신청에 제한이 있을 수 있습니다. 위 개인정보 수집‧이용에 동의함( ) 동의하지 않음 ( )
유 의 사 항
1. 초등학생 입학지원금 선불카드의 발급은 부모 또는 동일세대원(미성년자‧동거인 제외), 법정대리인, 시설대표자가 신청해야 합니다. 2. 입학아동의 부모, 법정대리인, 시설대표자가 아닌 대리 신청인이 신청할 경우에는 증빙서류와 신분증을 지참 후 신청할 수 있습니다. 3. 입학지원금 선불카드는 여수시 내에서만 사용할 수 있으며 사용기한은 발급연도 11월 30일까지이며, 남은 잔액은 환불되지 않고 소멸됩니다. 4. 선불카드 분실 시 재발급이 불가합니다. (단, 카드 불량 및 훼손 시 재발급 가능) 5. 여수시에 주민등록을 두고 「초ㆍ중등교육법」제2조 제4호 및 제5호의 학교 중 초등학교에 준하는 교육을 실시하는 국내 교육기관에 최초 입학하는 학생에게도 입학지원금을 지원할 수 있습니다. 6. 선불카드를 지급하는 기관에서 확인을 위해 필요한 질문을 할 수 있습니다.