【붙임 2】

종서갱신용 조직배양 무병 고구마종묘 분양 신청서

신청자	성 명			농업경영체 등록번호
	주 소					휴대 전화
신청 내역	농지 소재지				신청품종				비고
	읍․면․동 리 번지				소 담 미 □ 진 율 미 □ (※ 신청주수 200주)				생육상황과 접수결과에 따라 품종은 변경 될 수 있음 ※ 개별 통보
	재배 면적	고구마 (평,㎡)
개인 정보 제공 동의서	본인은「개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집․이용) 및 제17조(개인정보의 제공)에 따라『2023 조직배양 무병 고구마종묘 분양』신청서 서류 제출시 개인정보 수집․이용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ◦ 개인정보 수집목적 - 조직배양 고구마종묘 분양자격 확인절차 ◦ 개인정보 수집항목 - 성명, 주소, 전화번호, 농업경영체등록번호 등 ◦ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의 2023년 월 일 성명 : (서명)

※ 분양조건 : 1. 여수시가 주소지인 농업인(※ 농업경영체등록번호 기재 필수)

2. 종서 갱신용도로 사용

상기 내용을 숙지하였으며 종서갱신용으로 사용하기 위해 조직배양 무병 고구마 종묘를 신청합니다.

2023년    월    일

신청자         성 명 :             (서명)

여수시농업기술센터소장 귀하