마을디자인 사업단

골목가꾸기 프로그램 참여신청서

성    명

성    별

☐남     ☐여

생년월일

연 락 처

소속/직위

이 메 일

주   소

【개인정보 수집 이용 제공동의서】

다음의 내용을 숙지하신 후 본인이 직접 동의여부 체크 및 서명하시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 안내

개인정보 항목	수집・이용 목적	보유・이용기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처 소속/직위, 이메일, 주소	교육 수강생 선정 등 운영 관련 사무 처리	사업 종료 후 5년

※ 원하지 않을 경우 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우 신청서 접수 및 선정이 제한됨을 알려드립니다.

☞ 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?            동의  □   미동의 □

2. 초상권 사용 동의에 대한 안내

개인정보 항목	이용 목적	보유・이용기간
사업 운영 시 촬영한 초상권 (사진, 영상물)	사업 홍보 및 성과물 제작 위한 인터넷, 신문, 기타 온라인, 오프라인 매체에 사용	사업 종료 후 5년

※ 원하지 않을 경우 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우 신청서 접수 및 선정이 제한됨을 알려드립니다.

☞ 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?            동의  □   미동의 □

3. 개인정보의 제3자 제공

□ 여수시 도시재생과와 한려지구 현장지원센터는 수집된 정보를 타 기관에 제공하지 않습니다.

- 단, 아래의 경우에는 예외로 합니다.

ㆍ 이용자들이 사전에 동의한 경우

ㆍ 법령 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

※ 원하지 않을 경우 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우 신청서 접수 및 선정이 제한됨을 알려드립니다.

☞ 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?                 동의  □   미동의 □

2023 년     월     일

신청자 :                 서명 또는 (인)