「2023 여성‧아동권익증진사업 운영지침」 제5편 [서식 9_가정폭력 관련시설 종사자 양성교육 수강신청서]

가정폭력 관련시설 종사자 양성교육 수강신청서
신청인	성 명			생년월일
	연락처			e-mail
	주 소
위 신청인은 ｢가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률｣ 제8조의3, 같은 법 시행규칙 제10조 및 제11조 규정에 의한 가정폭력 관련시설 종사자 양성교육 과정을 이수하고자 수강신청 합니다. 2024년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 여수여성인력개발센터 관장 귀하 ☞ 가정폭력관련시설 종사자 양성교육이란 가정폭력상담소 및 가정폭력피해자 보호시설 등에서 가정폭력피해자를 위한 상담 및 보호지원 업무를 하는 상담원으로 종사하는데 필요한 교육과정이며, 국가가 취업을 보장할 수 있는 것이 아님을 유의하시기 바랍니다.
□ 본인(신분증) 확인			◀ 체크하지 않으셔도 됩니다. 추후 센터 방문 시 신분증 확인을 통해 본인 수강여부를 확인하는 용도입니다.

신청자 기초정보

1. 학력 / 자력 / 경력사항

최종학력		사진 (필수제출)
전 공
직업정보	□ 직장인(직업: ) □ 구직자(취업준비중) □ 학생 □ 주부 □ 기타( )
	▸근무처(소속):
	▸가정폭력 관련 업무 종사여부 □ 예 □ 아니오
자격사항	▸사회복지사 자격 보유여부 □ 예( 급) □ 아니오
	▸기타 자격:
관련 경력사항	※ 작성안내: 사회복지시설‧단체 근무 경력, 가정폭력피해자 지원시설 근무 및 피해자 상담‧보호‧지원 업무담당 이력이 있으실 경우 작성 바랍니다.
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2. 수강목적

수강신청 동기	(교육과정 신청 이유 또는 가정폭력상담에 관심을 갖게 된 동기 등이 있으시면 기재바랍니다.) ▸

개인정보 수집‧이용‧제공에 관한 동의서

개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집 및 이용), 17조(개인정보의 제공)에 의거 가정폭력상담원 교육 신청 시 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집‧제공하고 있어, 이에 대한 동의를 얻고자 합니다.

❍ 개인정보 수집‧이용 관한 사항

개인정보의 수집‧이용 목적	본인 식별, 안내·문의 및 요청에 따른 처리결과 회신, 교육신청자 관리, 수료증 발급, 교과목 이수확인 기록 및 확인서 발급 등의 교육 진행 및 관리 목적
개인정보 수집 방법	교육신청서에 입력된 항목에서 추출
수집‧이용 할 개인정보 항목	성명, 생년월일, 연락처(전화번호 및 e-mail), 주소, 학력, 자격사항, 경력사항
개인정보의 보유 및 이용 기간	수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

❍ 개인정보 제공에 관한 사항

개인정보를 제공받는 자	지방자치단체(전라남도, 여수시)
개인정보를 제공받는 자의 이용‧제공 목적	교육 참여 수강생 및 수료생 확인(교육과정 운영계획 및 결과 보고 시 수강생 명부 제출)
제공할 개인정보 항목	성명, 생년월일, 자격 및 경력사항, 수료여부
개인정보의 보유 및 이용기간	관련 법령에 따름

※ 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만 개인정보의 수집, 이용에 동의를 거부하는 경우 상담원 교육을 신청할 수 없습니다.

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상기 본인은 위와 같은 개인정보 수집‧이용 및 제공에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

2024년     월     일

성 명              (서명 또는 인)

여수여성인력개발센터 귀하