[붙임 2]

						(앞면)
일산화탄소 경보차단기 설치사업 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
읍·면·동:				접수일시: 2022년 월 일 시 분
신청인 (대상자)	성명				생년월일
	자택전화				휴대전화
	도로명 주소
	대상구분		[ ] 장애인(장애의 정도가 심한 장애인) [ ] 기초노령연금수급자 [ ] 노인성질환자(치매가구) [ ] 65세 이상 독거노인 [ ] 65세 이상 기초생활수급자 [ ] 65세 이상 차상위계층 [ ] 사회복지시설 [ ] 경로당
	확인사항		개별난방 보일러(가스·기름·연탄) 사용여부 [ ] 사용
위와 같이 일산화탄소 경보차단기 설치사업을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리인이 신청하는 경우) 담당 공무원(직권신청시) : (서명 또는 인) 여수시장 귀하
첨부서류		1. 신청자격을 확인할 수 있는 서류 2. 대리인이 신청하는 경우: 대리인 신분증 사본, 대리사실을 확인할 수 있는 위임장
유의사항		1. 신청인(대리인) 및 직권신청인의 범위 - 본인, 가족, 친족(배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척), 담당공무원 2. 신청정보는 사업추진을 위해 한국가스안전공사, 경보차단기 설치업체 등 제3자에게 제공됩니다. 3. 신청인(대상자)란에는 신청자격이 있는 사람을 기입하여야 합니다. 4. 신청서 미기재, 내용 오류 등으로 대상자 선정에서 제외될 수 있음
담당공무원 확인사항		1. 가스·기름·연탄보일러를 사용하는지 확인

뒷면)

개인정보 수집 및 이용 동의서

「개인정보 보호법」 제15조ㆍ제17조ㆍ제23조ㆍ제24조에 따라 개인정보, 민감정보를 수집ㆍ이용합니다.

■ 개인정보 수집·이용 내역

수집항목	성명, 주소, 연락처, 대상자 자격판정자료(신청서에 적힌 기본정보, 세대정보)
수집·이용 목적	▪ 사업 관련 본인 확인 및 자격 확인 ▪ 그 밖에 사업 운영에 필요한 자료로 활용
보유 및 이용기간	5년

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☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?  동의함 [  ]  동의하지 않음 [  ]

■ 개인정보 업무 위탁 내역

위탁정보	경보차단기 설치를 위한 신청자 정보(이름, 생년월일, 주소, 연락처)
제공받는 자	한국가스안전공사, 한국가스안전공사에서 선정한 시공업체
수집·이용 목적	▪ 사업 관련 본인 확인 ▪ 그 밖에 사업 운영에 필요한 자료로 활용
보유 및 이용기간	5년

※ 위 내용은 사업을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 업부 위탁을 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 사업 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

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■ 민감정보 처리 안내

항목	장애인 유무, 질환자 유무
수집·이용 목적	▪ 사업 관련 자격 확인 ▪ 그 밖에 사업 운영에 필요한 자료로 활용
보유 및 이용기간	5년

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년     월     일

신청인(대리인):                             (서명 또는 인)

(필요 시) 법정대리인:                       (서명 또는 인)      연락처:

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

위 임 장
위임하는 사람 (위임인)	이름	생년월일
	주소	전화번호
위임받는 사람 (대리인)	이름 (서명 또는 인)	생년월일
	위임하는 사람과의 관계	전화번호
	주소
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 사업에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]