			접수번호				(공란으로 제출)
제17회 목장형 자연치즈 콘테스트 출품 신청서
일반사항	신청자명				소 속 명
	소속유형	□ 낙농인 □ 산업체 □ 대학 □ 기타
	주 소 명
	연 락 처			E-mail
제품정보	출품부문	신선치즈 ( ), 숙성치즈 ( ) 中 1개 선택 √
	제 품 명
	출시여부	□ 출시중 □ 출시예정 □ 미출시
	출품제품 설명	※ 제품 특징, 창의성‧우수성, 제품개발 배경 및 스토리 등 기재 • • •

※ 출품할 치즈와 함께 동봉하여 제출해 주시기 바랍니다 (개인정보는 출품작 심사시 공개하지 않습니다)

개인정보 수집 및 이용 동의
개인정보 수집∙이용 항목	개인정보 이용목적	보유 및 이용기간
- 성명, 소속, 주소, 연락처, 이메일, 제품명 등	- 개인 정보(수집항목: 성명, 소속, 연락처, 이메일)는 심사 신청 및 수상 확정 안내를 위한 확인의 목적으로 사용	- 위 개인정보는 수집∙이용에 동의한 날부터 3년 보관 및 이용

2024 년      5 월       일

신청자	(서명 또는 인)
국립축산과학원장 귀하