■ [서식 1]
『석유화학업종 일도약 장려금 사업』 참여 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	전남중소기업일자리경제진흥원 – 2024 -				접수일자	2024 - - -
1. 사업장 현황
사업장명					대표자명
사업자등록번호					법인등록번호
한국표준산업분류 (세분류4자리)					고용보험 사업장관리번호
조회방법 : 고용·산재보험 토탈서비스(로그인)>정보조회>사업장 총괄카드 조회
소재지
2. 기업 구분(지원대상 기업 여부 확인)
상시근로자수(사업장 총괄카드) 또는 참여신청 직전 월말 고용보험 피보험자수: (명) * 고용보험 신규성립일이 속한월은 신청 불가, 성립일이 속한 월의 다음달부터 신청 가능
지정업종		□ 석유화학업종(한국표준산업분류 코드 C19~C20) □ 기타업종(롯데케미칼(주) 협력사)
우선지원대상 기업		※ 우선지원대상기업 여부 □ 예 □ 아니오 (참고) 우선지원 대상기업 : ｢고용보험법 시행령｣ 제12조에서 정한 기업 - 제조업(500명 이하), 광업ㆍ건설업ㆍ운수업ㆍ통신업 등(300명 이하), 도매업ㆍ소매업ㆍ 숙박업ㆍ음식점업ㆍ금융업ㆍ보험업(200명 이하), 그 밖의 업종(100명 이하)
3. 채용 계획
채용(예정)인원					근로계약형태
채용자 담당직무					근무 장소
근무시간 * 주40시간 이상만 가능			주 시간		월급여 *최저시급 120% 이상만 가능		원
4. 담당자 정보
담당부서					담당자명
전화번호 (팩스번호)					이메일
□전남형 석유화학업종 상생협약 확산 지원사업□ 운영지침에 따라 위와 같이 사업 참여를 신청 합니다.
년 월 일
				신청인 (대표자)				(서명 또는 인)
(재)전남중소기업일자리경제진흥원장 귀하
첨부서류	① ｢사업주 확인서｣(서식1-1, 사업참여 신청 시) ② ｢개인정보 수집·이용에 대한 동의서(사업주용)｣(서식2) ③ 사업자등록증 사본 ④ 국세, 지방세, 4대보험 완납증명서(참여 신청월 발급본) ⑤ 사업주(대표이사)의 가족관계 증명서(상세)(3개월 이내 발급본) ⑥ 사업장총괄카드(주업종코드 확인 등) ⑦ 근로자고용정보현황(참여신청 직전월)

■ [서식 1-1]

사 업 주  확 인 서 (사업 참여 신청 시)

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

｢석유화학업종 일도약 장려금 사업｣ 참여 자격 제한 사유 해당 여부

지원제외 기업(사업 참여 신청일 기준)
① 상시근로자수 5인 미만이고, *지원업종(석유화학업종 : C19~20 또는 기타업종 : 롯데케미칼 협력사)에 해당하는 우선지원 대상기업이 아닌 사업주	［ ］예 ［ ］아니오
※ (주의) 고용보험 취득·상실신고 지연 등에 따라 추후 피보험자수가 변동되는 경우 기준 피보험자수가 정정될 수 있으며, 이에 따라 참여신청 승인 여부가 달라질 수 있음
② ｢근로기준법｣ 제43조의2에 따라 임금 등을 체불하여 명단이 공개중인 사업주	［ ］예 ［ ］아니오
③ ｢산업안전보건법｣ 제10조에 따라 중대 산업재해 발생 등으로 명단이 공표된 사업장	［ ］예 ［ ］아니오
④ 국가나 지방자치단체로부터 지원받은 지원금을 부정수급* 하는 등 중대한 사회적 문제를 야기하여 지방자치단체장이 일도약 장려금 사업의 목적과 취지에 비추어 적정하지 않은 기업 * 신청일로부터 3년 이내 부정수급한 사업장	［ ］예 ［ ］아니오
⑤ ｢고용보험법 시행령｣ 제56조제2항(부정행위에 따른 지원금 등의 지급 제한)에 따른 지원금 지급제한 기간내(최대 12개월)에 있는 사업주	［ ］예 ［ ］아니오
⑥ 근로자공급업 및 근로자파견업	［ ］예 ［ ］아니오
⑦ 국가, 지자체 등으로부터 신청 대상 근로자 채용 등의 조건으로 금전적 지원(인건비)을 받고 있지 않음 *고용보험법시행령 제40조, 제40조의2 참조	［ ］예 ［ ］아니오
⑧ 대상자 고용일부터 지원기간까지 해당 대상자를 인위적인 감원(고용조정에 해당)한 기업	［ ］예 ［ ］아니오
➈ 기타 이 지침에서 지원제외 기업으로 정한 기업	［ ］예 ［ ］아니오

지원제외 대상자(채용일 기준) ⇨ 채용 시 아래의 어느 하나에 해당하는자는 지원대상이 아님을 확인합니다.
① 채용일 현재 대상 연령(35세이상 ~ 59세 이하)이 아닌 자	［ ］확인
② 채용일 현재 다른 사업장 등에 취업중인 자 * 취업중인 자 : 타 사업장에 고용보험 가입중인 자, 「상생협약」 체결일(’24.6.3)로부터 채용되어 3개월을 초과하여 자유 직업소득자(프리랜서) 등의 형태로 재직했거나 하고 있는 자, 사업자등록증 소지자	［ ］확인
③ 국가나 지방자치단체로부터 받은 지원금의 부정수급 등 기간의 정함이 없는 근로계약 체결, 고용보험 가입, 최저임금 120% 이상 지급, 주 소정근로시간 40시간 이상, *지원업종(석유화학업종 : C19~20 또는 기타업종 : 롯데케미칼 협력사) 등의 근로조건이 충족되지 않은 자	［ ］확인
④ 사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자, 직계 존비속	［ ］확인
⑤ 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인(단, 거주(F-2), 영주(F-5), 결혼이민자(F-6)는 지원 가능)	［ ］확인
⑥ 동일 사업주 또는 관련 사업주가 6개월 이내에 (재)고용한 자	［ ］확인
⑦ 중앙부처 또는 지방자치단체로부터 인건비를 지원받는 자 또는 직접일자리사업 참여자	［ ］확인
⑧ 고등학교 또는 대학교 재학 중인 자(단, 졸업예정자는 가능)	［ ］확인
⑨ 기타 이 지침에서 지원제외 대상이라고 정한 자	［ ］확인

본인은 위의 내용과 사업 지침의 (지원제외 사업주 및 근로자 조항)을 충분히 이해하였으며, 거짓 기타 부정한 방법으로 지원금을 지급받거나 지급받고자 한 자의 경우에는

(지원금 반환명령･추가징수･지급제한) 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.    ※회색부분은 직접 자필로 작성할 것

［  ］예 ［  ］아니오

년     월     일

확인자

(대표자)

(서명 또는 인)

(재)전남중소기업일자리경제진흥원장 귀하

■ [서식2]

개인정보 수집･이용에 대한 동의서(사업주용)

성        명 :

주민등록번호 :

연락처 :

1. “업종별 상생협약 확산 지원사업(전남형 석유화학업종 일도약 장려금)” 사업 참여에 있어 개인(법인) 사업주를 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를  포함한 개인정보를 다음과 같이 “일모아시스템, 전남일자리통합정보망” 전산망에서 수집･관리하고 있으며, 제공하신 정보는 “업종별 상생협약 확산 지원사업(전남형 석유화학업종 일도약 장려금)” 사업의 신청 적격 여부 확인 등 원활한 운영을 위해 사용됩니다.

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유·이용기간
		수행기관	중앙부처, 자치단체, 및 한국고용정보원
성명,주민등록번호, 연락처,사업자등록번호 및 연매출 등	본인 확인 참여 적격요건 확인, 지원금 지급 요건 확인, 부정수급 점검 등 고용보험 이력조회 지역형 플러스 일자리사업 실적·성과 평가 등에 활용 구직자 채용 및 알선에 필요한 정보	신청 시점 ~ 지원 종료 시점으로부터 만 5년	전산망에서 수집 및 계속 관리

2. “업종별 상생협약 확산 지원사업(전남형 석유화학업종 일도약 장려금)” 사업에 참여하기 위해서는 개인정보가 필요하며, 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보인  주민등록번호는 ｢고용정책기본법」 제6조(국가와 지방자치단체의 시책) 및 제9조의2(지역 일자리창출 대책의 수립 등)를 근거로 수집하며, 고용노동부는 ｢개인정보보호법｣에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

3. 고용노동부 및 해당자치단체, 수행기관은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람･수정을 신청할 수 있습니다.

4. 신청자는 개인정보의 수집･이용･제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 본인이 직접 해당서류를 제출하여야 하며 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

5. 본인은 위 1~4의 내용에 따른 “업종별 상생협약 확산 지원사업(전남형 석유화학업종 일도약 장려금) 사업 참여･운영을 위해 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.□ 동의하지 않습니다.□

년     월     일

동의자 :

(서명 또는 인)

(재)전남중소기업일자리경제진흥원장

귀하

■ [서식 5] 채용자명단 제출 시
정규직 채용(전환)자 명단 제출서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
사업장 현 황		사업장명					대표자명
		사업자등록번호					법인등록번호
		고용보험 사업장관리번호
		소재지
담당자 정 보		담당부서					담당자명
		전화번호 (팩스번호)					이메일
채용 인원					명
채용자 명단
연번	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)		최초채용일 ( 년 월 일)			정규직 전환일* ( 년 월 일)			주 소정 근로시간	월보수액		담당 직무
* 계약직 근로자로 최초 취업(’23.12.4.~) 한 후 6개월 이내 정규직 전환이 이루어지고, 정규직 전환 시점이 ’24.6.3.이후에 이루어진 경우에만 인정
위와 같이 □석유화학업종 일도약 장려금 사업□ 지원대상자의 채용사항을 제출 합니다.
년 월 일
								확인자 (대표자)						(서명 또는 인)
(재)전남중소기업일자리경제진흥원장 귀하
첨부서류			① 지원대상 요건 확인서(서식5-1) ② 개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(근로자용)(서식6) ③ 근로계약서 사본 ④ 고용보험 자격이력내역서(전체) ⑤ 사업자등록사실여부 증명원 ⑥ 졸업예정증명서(필요시)

■ [서식 5-1]

지 원 대 상 요 건 확 인 서 (채용자 명단 제출 시)

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

｢석유화학업종 일도약 장려금 사업｣ 참여 자격 제한 사유 해당 여부

[근로자 작성] 지원대상자 요건을 확인(채용자 명단 제출시 기준)
① 채용일 현재 주민등록등본상 연령(35세이상 ~ 59세 이하)임	［ ］예 ［ ］아니오
② 채용일 현재 타 사업장 등에 취업중이 아님 * 취업중인 자 : 타 사업장에 고용보험 가입중인 자, 「상생협약」 체결일(’24.6.3)로부터 채용되어 3개월을 초과하여 자유 직업소득자(프리랜서) 등의 형태로 재직했거나 하고 있는 자, 사업자등록증 소지자	［ ］예 ［ ］아니오
③ 기간의 정함이 없는 근로계약 체결, 고용보험 가입, 최저임금 120%이상 지급, 주 소정근로시간 40시간 이상, *지원업종(석유화학업종 : C19~20 또는 기타업종 : 롯데케미칼 협력사) 해당 직무를 수행하는 등의 근로조건으로 취업함.	［ ］예 ［ ］아니오
④ 사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자 또는 직계 존비속이 아님	［ ］예 ［ ］아니오
⑤ 대한민국 국적 보유자임 * 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인은 제외되는 것이 원칙이나, 거주(F-2), 영주(F-5), 결혼이민자(F-6)는 지원 가능하므로 ‘예’에 체크	［ ］예 ［ ］아니오
⑥ 취업한 사업장과 동일 사업주 또는 관련 사업주에게 6개월 이내에 (재) 근무한 사실 없음	［ ］예 ［ ］아니오
⑦ 고등학교 또는 대학교 재학 중인 자가 아님 * 단, 졸업예정자는 가능하므로‘예’에 체크	［ ］예 ［ ］아니오

본인은 위의 내용이 사실과 다름 없음을 확인합니다.

［   ］예 ［   ］아니오

년     월     일

확인자(근로자)

(서명 또는 인)

[사업주 작성] 지원대상자 요건을 확인(채용자 명단 제출시 기준)

① 채용일 현재 주민등록등본상의 연령(35세이상 ~ 59세 이하)

［  ］예 ［  ］아니오

② 채용일 현재 타 사업장 등에 취업중이 아닌 자

* 취업중인 자 : 타 사업장에 고용보험 가입중인 자, 「상생협약」 체결일(’24.6.3)로부터 채용되어 3개월을 초과하여 자유 직업소득자(프리랜서) 등의 형태로 재직했거나 하고 있는 자, 사업자등록증 소지자

［  ］예 ［  ］아니오

③ 기간의 정함이 없는 근로계약 체결, 고용보험 가입, 최저임금 120%이상 지급, 주 소정근로시간 40시간 이상, *지원업종(석유화학업종 : C19~20 또는 기타업종 : 롯데케미칼 협력사)  해당 직무를 수행하는 등의 근로조건이 충족됨

［  ］예 ［  ］아니오

④ 사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자 또는 직계 존비속이 아님

［  ］예 ［  ］아니오

⑤ 동일 사업주 또는 관련 사업주가 6개월 이내에 (재)고용한 경우에 해당하지 않음

［  ］예 ［  ］아니오

⑥ 동일한 지원대상자에 대하여 중앙부처 또는 지방자치단체로부터 인건비를 지원받지 않으며, 직접일자리사업 참여자가 아님

［  ］예 ［  ］아니오

⑦ 기타 이 지침에서 지원제외 대상이라고 정한 자에 해당하지 않음

［  ］예 ［  ］아니오

본인은 위의 내용과 사업 지침의 지원제외 사업주 및 근로자 조항을 충분히 이해하였으며, 거짓 기타 부정한 방법으로 장려금을 지급받거나 지급받고자 한 자의 경우에는 장려금 반환명령･추가징수･지급제한 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

［  ］예 ［  ］아니오

년     월     일

확인자(대표자)

(서명 또는 인)

(재)전남중소기업일자리경제진흥원장 귀하

■ [서식 6]

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(근로자용)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

『업종별 상생협약 확산 지원사업(전남형 석유화학업종 일도약 장려금』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집∙이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집･이용 목적 : 『업종별 상생협약 확산 지원사업(전남형 석유화학업종 일도약 장려금』 참여기업이 채용한 대상자의 지원대상 요건 심사, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력관리 및 정보전산망 등을 이용한 재정지원 일자리사업의 중복∙반복 참여 확인, 사업 성과관리를 위한 의견수렴 및 추가 정책 안내, 전남일자리통합정보망 내 고용서비스 제공  (구인상담, 채용알선 서비스 등), 고용보험 이력조회, 지역형 플러스 일자리사업 실적·성과평가 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), (휴대)전화번호, 이메일, 기업명, 주소, 소속 및 직위 등을 포함한 신청서/제출서류 등	전산망에서 수집 및 계속 관리

2. 개인정보의 제공 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항

『업종별 상생협약 확산 지원사업(전남형 석유화학업종 일도약 장려금』 신청과 관련하여 위 개인정보 수집·이용과 동법에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공 및 고유식별정보의 처리를 하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조, 제18조 및 제23조, 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관∙단체, 한국고용정보원

ㅇ 개인정보의 제공하는 목적 : 『업종별 상생협약 확산 지원사업(전남형 석유화학업종 일도약 장려금』 참여기업이 채용한 대상자의 지원대상 요건 심사 등에 활용, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력 및 정보전산망 등을 이용한 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 대상자 선정과 관리, 재정지원 일자리사업의 중복∙반복 참여 확인, 지역형 플러스 일자리사업 실적·성과평가 등에 활용,

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명,주민등록번호(외국인등록번호) (휴대)전화번호, 참여기간	수행기관	중앙부처, 자치단체, 및 한국고용정보원
		사업종료일로부터 5년	전산망에서 수집 및 계속 관리 전라남도일자리 관련정보수집관리

3. 개인정보 목적외 사용 금지

고용노동부, 해당자치단체 및 수행기관은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고, 목적 외의 용도로 사용하지 않으며, 개인 정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람 및 수정을 신청할 수 있습니다.

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여기업에 대한 『업종별 상생협약 확산 지원사업(전남형 석유화학업종 일도약 장려금』 지원이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

[고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란]
성명 (주민등록번호)	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
(연락처)

년     월     일

(재)전남중소기업일자리경제진흥원장 귀하