[서식 1]
『석유화학업종 건강복지플러스 지원사업』 참여 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자
사업장 정보	소속 사업장명		대표자
사업장 주소
사업자 등록번호		법인등록번호
고용보험 사업장관리번호
담당자		연락처
이메일
기업 구분	지정업종	※ 전라남도 소재 석유화학업 기업체(아래 두 조건 중 하나에 해당해야 함) □ 한국표준산업분류 코드 C19~20 □ 기타업종(롯데케미칼 협력사)
우선지원대상기업	※ 우선지원대상기업 여부(해당업종 상시근로자수 이하인 기업) □ 예 □ 아니오 (참고) 우선지원 대상기업 : ｢고용보험법 시행령｣ 제12조에서 정한 기업 - 제조업(500명 이하), 광업ㆍ건설업ㆍ운수업ㆍ통신업 등(300명 이하), 도매업ㆍ소매업ㆍ 숙박업ㆍ음식점업ㆍ금융업ㆍ보험업(200명 이하), 그 밖의 업종(100명 이하)
복지지원계획	복지제도	□ 있음 □ 없음
복지지원 첫 도입(예정)일	년 월 일	복지지원 지급(예정년월)	년 월
복지지원 지 급 기 준	□ 있음 □ 없음 (6개월이상 재직 근로자에게만 지급 등)
복지지원 (예정)인원	구 분	지원여부	지원희망인원	비고 (1인당 지원금액)
휴가비	□ 여 □ 부	명
건강검진비	□ 여 □ 부	명
※ 지원한도 - 고용보험 피보험자 수 10명 이하 : 최대 5명 - 고용보험 피보험자 수 10명 초과 : 피보험자수 최대 50% 이내(최대 10명 한도)
□전남형 석유화학업종 상생협약 확산 지원사업□ 건강복지플러스 사업 참여를 위와 같이 신청 합니다.
년 월 일
신청인	성명	(서명 또는인)
(재)전라남도중소기업일자리경제진흥원장귀하
첨부서류 (각 1부)	1. [서식1-1] 사업주 확인서	2. [서식1-2] 개인정보 수집･이용에 대한 동의서(사업주용)
3. 사업자등록증 사본	4. [서식2-2] 개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(근로자용)
5. 사업장 총괄카드	6. 근로자고용정보현황(참여신청 직전월)
7. 고용보험 자격이력내역서(전체)	9. 기타 관련 증빙서류(복지지원 지급규정 등)
8. [서식2-1] 지원대상자(예정) 명단

[서식 1-1]

사 업 주 확 인 서 (참여 신청 시)

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

｢석유화학업종 건강복지플러스 지원사업｣ 참여 자격 제한 사유 해당 여부

1. 지원 제외 기업(사업 참여 신청일 기준)
① 상시근로자수 5인 미만이고, *지원업종(C19~20 또는 롯데케미칼 협력사)에 해당하는 우선지원 대상기업이 아닌 사업주	［ ］예 ［ ］아니오
※ (주의) 고용보험 취득·상실신고 지연 등에 따라 추후 피보험자수가 변동되는 경우 기준 피보험자수가 정정될 수 있으며, 이에 따라 참여신청 승인 여부가 달라질 수 있음	［ ］예 ［ ]아니오
② ｢근로기준법｣ 제43조의2에 따라 임금 등을 체불하여 명단이 공개중인 사업주	［ ］예 ［ ］아니오
③ ｢산업안전보건법｣ 제10조에 따라 중대 산업재해 발생 등으로 명단이 공표된 사업장	［ ］예 ［ ］아니오
④ 국가나 지방자치단체로부터 지원받은 지원금을 부정수급* 하는 등 중대한 사회적 문제를 야기하여 지방자치단체장이 일도약장려금 사업의 목적과 취지에 비추어 적정하지 않은 기업 * 신청일로부터 3년 이내 부정수급한 사업장	［ ］예 ［ ］아니오
⑤ ｢고용보험법 시행령｣ 제56조제2항(부정행위에 따른 지원금 등의 지급 제한)에 따른 지원금 지급제한 기간내(최대 12개월)에 있는 사업주	［ ］예 ［ ］아니오
⑥ 근로자공급업 및 근로자파견업	［ ］예 ［ ］아니오
⑦ 대상자 고용일부터 지원기간까지 해당 대상자를 인위적인 감원(고용조정에 해당)한 기업	［ ］예 ［ ］아니오
⑧ 기타 이 지침에서 지원제외 기업으로 정한 기업	［ ］예 ［ ］아니오

2. 지원 제외 대상자 ⇨ 아래의 어느 하나에 해당하는 자는 지원 대상이 아님을 확인합니다.
① 2024. 6. 3. 이전에 고용보험에 가입되지 않은 자	［ ］ 확인
② 사업주(사업주의 배우자 포함)와 4촌 이내 혈족·인척 관계가 있는 자	［ ］ 확인
③ 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인 * 단, 거주(F-2), 영주(F-5), 결혼이민자(F-6)는 지원 가능	［ ］ 확인
④ 기업의 해외법인(해외지사) 근무(예정)자로 채용된 자	［ ］ 확인
⑤ 사업주가 사업대상 재직자의 복리후생과 관련하여 유사한 사업에 참여하여 지원을 받는 경우 (단, 본 사업에서 지원하지 않은 기숙사임차비 지원은 가능)	［ ］ 확인
⑥ 인력 공급업(7512), 경비 경호업(75310), 사업시설 관리 서비스업(74100) 기업체에서 파견용역 근로자 등 간접고용형태로 채용된 경우	［ ］ 확인

본인은 위의 내용과 사업 지침의 지원제외 요건 조항을 충분히 이해하였으며, 거짓 기타 부정한 방법으로 지원금을 지급받거나 지급받고자 한 자의 경우에는 지원금 반환명령･추가징수･지급제한･형사처벌 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

［  ］예 ［  ］아니오

년     월     일

확인자

(대표자)

(서명 또는 인)

(재)전라남도중소기업일자리경제진흥원장 귀하

[서식 1-2]

개인정보 수집･이용에 대한 동의서(사업주용)

성        명 :

주민등록번호 :

연락처 :

1. “업종별 상생협약 확산 지원사업(전남형 석유화학업종 건강복지플러스 지원사업)” 사업 참여에 있어 개인(법인) 사업주를 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 “일모아시스템, 전남일자리통합정보망” 전산망에서 수집･관리하고 있으며, 제공하신 정보는 “업종별 상생협약 확산 지원사업(전남형 석유화학업종 건강복지플러스 지원사업)” 사업의 신청 적격 여부 확인 등 원활한 운영을 위해 사용됩니다.

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유·이용기간
		수행기관	중앙부처, 자치단체, 및 한국고용정보원
성명,주민등록번호, 연락처,사업자등록번호 및 연매출 등	본인 확인 참여 적격요건 확인, 지원금 지급 요건 확인, 부정수급 점검 등 고용보험 이력조회, 지역형 플러스 일자리사업 실적·성과 평가 등에 활용 구직자 채용 및 알선에 필요한 정보	신청 시점 ~지원 종료 시점으로부터 만 5년	전산망에서 수집 및 계속 관리

2. “업종별 상생협약 확산 지원사업(전남형 석유화학업종 건강복지플러스 지원사업)” 사업에 참여하기 위해서는 개인정보가 필요하며, 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보인 주민등록번호는 ｢고용정책기본법」 제6조(국가와 지방자치단체의 시책) 및 제9조의2(지역 일자리창출 대책의 수립등)를 근거로 수집하며, 고용노동부는 ｢개인정보보호법｣에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

3. 고용노동부 및 해당 자치단체 및 수행기관(취업 지원 수행기관 포함)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람･수정을 신청할 수 있습니다.

4. 신청자는 개인정보의 수집･이용･제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 본인이 직접 해당서류를 제출하여야 하며 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

5. 본인은 위 1~4의 내용에 따른 “업종별 상생협약 확산 지원사업(전남형 석유화학업종 건강복지플러스 지원사업)”사업 참여･운영을 위해 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.□ / 동의하지 않습니다.□

년     월     일

동의자 :

(서명 또는 인)

(재)전라남도중소기업일자리경제진흥원장

귀하

[서식 2-1]
『석유화학업종 건강복지플러스 지원사업』지원대상자(예정) 명단 ■ 사업장 정보
사업장 현 황	사업장명				대표자명
	사업자등록번호				법인등록번호
	고용보험 사업장관리번호
	소재지
담당자 정 보	담당부서				담당자명
	전화번호 (팩스번호)				이메일
■ 지원대상자
구분	지원항목	성명	주민등록번호				채용일자	지원금액		지급일	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
위와 같이 □석유화학업종 건강복지플러스 지원사업□ 지원대상자 명단을 제출합니다.
년 월 일
				확인자 (대표자)					(서명 또는 인)
(재)전라남도중소기업일자리경제진흥원장 귀하

■ [서식 2-2]

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(근로자용)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

『전남형 석유화학업종 상생협약 확산 지원(석유화학업종 건강복지플러스 지원사업)』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집∙이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집･이용 목적 : 『전남형 석유화학업종 상생협약 확산 지원(석유화학업종 건강복지플러스 지원사업)』 참여기업이 채용한 대상자의 지원대상 요건 심사, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력관리 및 정보전산망 등을 이용한 재정지원 일자리사업의 중복∙반복 참여 확인, 고용보험 이력조회, 업종별 상생협약 확산 지원 실적·성과평가 등에 활용)

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), (휴대)전화번호	전산망에서 수집 및 계속 관리

2. 개인정보의 제공 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항

『전남형 석유화학업종 상생협약 확산 지원(석유화학업종 건강복지플러스 지원사업)』 신청과 관련하여 위 개인정보 수집·이용과 동법에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공 및 고유식별정보의 처리를 하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조, 제18조 및 제23조, 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관∙단체, 한국고용정보원

ㅇ 개인정보의 제공하는 목적 : 『전남형 석유화학업종 상생협약 확산 지원(석유화학업종 건강복지플러스 지원사업)』 신청자의 지원대상 요건 심사 등에 활용, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력 및 정보전산망 등을 이용한 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 대상자 선정과 관리, 재정지원 일자리사업의 중복∙반복 참여 확인, 업종별 상생협약 확산 지원 실적·성과평가 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호) (휴대)전화번호, 참여기간, 사업자등록여부 등	수행기관	중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관·단체, 한국고용정보원
		사업종료일로부터 5년	전산망에서 수집 및 계속 관리

3. 개인정보 목적외 사용 금지

고용노동부, 해당 자치단체 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고, 목적 외의 용도로 사용하지 않으며, 개인 정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람 및 수정을 신청할 수 있습니다.

※ 귀하는 상기 1∼2번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여기업에 대한 『전남형 석유화학업종 상생협약 확산 지원(석유화학업종 건강복지플러스 지원사업)』 지원이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

[고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란]
성명 (주민등록번호)	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
(연락처)

년     월     일

(재)전라남도중소기업일자리경제진흥원장

귀하