[서식 1] 제2기 산모·신생아 건강관리 강사양성과정 참가 신청서

「산모․신생아 건강관리 강사양성과정」 참가 신청서

□ 과정정보

과 정 명	산모․신생아 건강관리 강사양성과정
교 육 비	360,000원

□ 교육신청인 정보

성 명		이 메 일
연락처		주 소 지 (시도)
소속기관 (해당하는 경우)		직 위 (해당하는 경우)

□ 주요 업무경력 및 활동 : 주요 또는 최근 1.5년 이내 참가자격 분야 유관 경력 및 활동

(※ 최근부터 작성) - 2025년 5월 이후 강의만 인정(1.5년 이내)

증빙번호	직위	기간(근무연수)	기관명	주요업무	비고
예시	산후관리사	1년 6개월	홍길동산후조리원	산후관리 등	증빙 첨부 (경력증명서)
1-1		년 개월
1-2		년 개월
1-3		년 개월

□ 강의경력 : 1.5년 기준, 최소 20회 또는 40시간 이상

(※ 강의경력을 강의횟수로 작성 시, 증빙번호 2-1~2-40까지 작성 필수. 최근부터 모든강의내역 작성)

- 2025년 5월 이후 강의만 인정(1.5년 이내)

증빙번호	일자	기관명	기관 연락처	교육 관련 세부내용	강의시간	비고
예시	25.05.01.	홍길동 산후조리원	043-710-9018	신생아 케어 및 안전관리 등	2시간	증빙 첨부
2-1
2-2
2-3
2-4
2-5
2-6
2-7
2-8
2-9
2-10
....

※ 강의 사실여부 확인을 위해 연락처 및 세부내용을 근거하여 별도로 확인할 수 있으므로, 구체적으로 작성해주시기 바랍니다.

※ (필수확인) 위의 표의 강의경력과 [서식3] 강의경력 증명서가 서로 매칭이 되어야 인정됩니다.

※ 강의 경력 증명서 양식은 [서식 3]을 활용하되, 발급기관의 증명서 양식이 별도로 있다면 해당 양식으로 제출 가능합니다.

「개인정보보호법」에 따라 작성하신 내용을 한국보건복지인재원에서 활용하는 부분에 대하여 뒷면에 개인정보 수집·이용 제공 동의서를 작성하여 주시기 바랍니다. 이 사항에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이에 대한 동의가 없을 경우 교육수강 및 이력관리 등이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

위와 같이 한국보건복지인재원 교육 참가 신청서를 제출합니다.

20  년   월   일

신청자:        (서명)

한국보건복지인재원장귀하

[서식 2] 개인정보 수집・이용제공 동의서

개인정보 수집·이용제공 동의서

1. (필수사항) 본인은 한국보건복지인재원(이하 “인재원”이라 함)의 교육신청 및 교육이력의 관리를 위하여 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용)에 의거하여, 아래의 개인정보 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.

수 집 목 적	수 집 항 목	보 유 기 간
교육신청 및 교육활동 교육이력관리(수료증 등)	성명, 성별, 휴대전화, 이메일, 생년월일, 주소지, 소속기관, 직위, 참가자격조건(세부 경력 및 이력 포함), 주요 업무경력 및 활동	2027년 12월 31일까지

개인정보의 수집·이용에 (□ 동의함  □ 동의하지 않음)

2. (필수사항) 본인은 인재원의 해당과정 교육목적에 부합하는 업무처리를 위하여 상기 개인정보를 아래와 같이 제공하는데 동의합니다.

개인정보를 제공 받는 자	보건복지부, 지방자치단체
제공하는 개인정보의 항목	소속기관, 성명, 성별, 교육과정 수강이력 등
정보의 이용목적	보건복지부 및 지방자치단체 산모신생아건강관리 강사양성 명단 제출
정보의 보유와 이용기간	준영구

제3자 제공사항에 (□ 동의함  □ 동의하지 않음)

3. (안내사항) 본인은 1~2항에 따르는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부 시 교육신청 및 서비스의 제한 등 불이익을 받을 수 있다는 사실을 충분히 설명 받고 숙지하였으며, 그 불이익에 대한 책임은 본인에게 있음을 확인합니다.

20  년   월   일

동의자:       (서명)

한국보건복지인재원장귀하

[서식 3] 강의 경력 증명서

성 명
소속기관
강의경력사항
위의 사람은 다음과 같이 강의하였음을 확인합니다. ▪강의 일시 : 정확한 출강 일시 기재 필요 – ex) 2026.5.10., 10:00~12:00(2H), 2026. 5.11., 10:00~12:00(2H) ※ 강의 일시 불인정 예시 – 2026.5.10.~2026.8.20.(약 100시간) → 인정불가 ▪강의 내용 : – ex) 2026.5.10., 10:00~12:00(2H) / 신생아 목욕법 및 신새아 수유관리 법 ※ 강의내용 불인정 예시 – 바우처 교육, 행정(결제방법) 교육, 요양보호사 교육 등 ▪강의 대상 : ▪강의 기관 : ※ 확인 담당자(성함/ 사무실 연락처) : 20 년 월 일 기관명 (인)

※ 위 서식은 예시서식입니다. 출강 요청한 기관서 발급하는 확인서도 제출 가능합니다.

※ 기관직인은 필수입니다.

[서식 4] 증빙서류 제출 서식

증빙번호

※ 아래에 해당하는 필수사항에 대한 증빙자료를 기재하여 주시길 바랍니다.(재직증명서, 의료인 자격증 등)

필수사항	산모·신생아 건강관리 관련 1.5년 이내 최소 20회 또는 40시간 이상의 강의경력 보유자

가. 「의료법」 제2조에 따른 의료인으로서 자격취득 이후 관련 업무에 1년 이상 근무한 경력이 있는 사람

나. 산모·신생아 건강관리 서비스 제공기관 또는 산후조리원에서 1.5년 이상 근무한 경력이 있는 사람

[서식 5] 강의계획서 서식

강의계획서		접수번호 (미입력)
강사 지원 동기
강의주제
강의내용
기타 제안사항

※ 강의계획서는 추후 교육과정에서 사용될 예정입니다.(강의시연, 강의안 작성 등)