착한가격업소 지정 신청서
업 소 일반현황	업 소 명					대 표 자
						생년월일
	업 종					전화번호	(업 소) (대표자)
	소 재 지 (도로명)					사업자 등록번호
	최초영업일	. . .
지정희망 착한메뉴 (1개 ∼ 3개)	품 목		가 격(원)		품 목			가 격(원)
정책 이행 및 호응 (○표기)	옥외 가격표시제 이행 여부			이행 ( ) / 미이행 ( )
	원산지 표시제 이행 여부			이행 ( ) / 미이행 ( )
	최근 2년 이내 행정처분 여부			여( ) / 부( )
	지방세 3회 이상 및 100만원 이상 체납 여부(신청일기준)			여( ) / 부( )
	지역화폐 가맹점			여( ) / 부( )
위생·청결	식품의약품안전처 위생등급 신청 여부			여( ) / 부( )
지역사회 공헌	할인 여부 : 경로 우대( ) / 청소년 할인( ) / 특정시간대 할인( ) / 기타( )
	표창 여부(최근 5년간) : 국무총리 이상( ) / 시장, 도지사, 장관( ) / 자치단체장[시장, 군수, 구청장]( )
※ 첨 부	대표자 신분증 사본, 사업자 등록증 사본, 지방세 완납 증명서 각 1부.
위와 같이 착한가격업소 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 여수시장 귀하